Врожденное высокое стояние лопатки
Высокое стояние лопатки впервые было описано Eulenburg в 1963 г. Willet, Walscbam сообщили о высоком стоянии лопатки в 1883 г. Sprengel в 1891 г. опубликовал свои 4 случая этой деформации, подробно описал клиническую картину и правильно расценил ее как врожденную, и с тех пор она носит его имя.
При врожденном высоком стоянии лопатки наблюдается замедление развития лопатки, часто при этом отмечаются дефекты в оссификации позвоночника и в формировании грудной клетки. Чаще одна, много реже обе лопатки занимают более высокое, чем в норме, положение, причем нарушена и форма лопатки: верхневнутренний край ее удлинен и выступает; ширина лопатки значительно превышает ее длину, иногда даже вдвое.
Иногда клинически положение лопатки бывает столь высоким, что она, по образному выражению Spreugel, находится — «на затылке у пациента».
Рентгенографически довольно часто обнаруживается наличие спаяния лопатки с позвонками либо в форме псевдартроза, либо синостоза. Чаще эти соединения наблюдаются с VI или VII шейным позвонком. Синостоз возникает или за счет фиброзной полосы, идущей от верхнего отдела позвоночного края лопатки к одному из остистых отростков указанных позвонков, или мостик бывает костным с псевдартрозом между ним и позвонками.
Обычно при наличии костного мостика последний крепко фиксирован к лопатке и к остистому отростку позвонка.
Нередко деформация сопровождается сколиозом, слиянием отдельных позвонков, наличием добавочных позвонков, добавочных шейных ребер и др.
Изучая развитие лопатки в эмбриональном периоде, Wolf и Levis нашли, что зачаток лопатки появляется на 5-й неделе внутриутробного развития и находится тогда на уровне между IV шейным и II грудным позвонком. К началу 3-го месяца беременности лопатка, опускаясь, достигает уровня между VI шейным и IV грудным позвонками. Форма шеи также меняется в период внутриутробного развития — изменяется соотношение между продольным и поперечным размером ее.
Таким образом, высокое стояние лопатки в деформации Шпренгеля соответствует одному из периодов внутриутробного ее развития. Форма ее и высота стояния в каждом случае говорят, в каком эмбриональном периоде произошла задержка в развитии и ее опускании. Можно сказать, что высокое стояние лопатки лучше определять как «неспустившуюся лопатку» и считать, что причиной этой деформации является задержка ее развития. По-видимому, та же причина является основанием для порочного развития позвоночника, что вызывает деформацию не в одной только лопатке, но и в других органах на уровне того же сегмента. Смещение лопатки направлено не только вверх, но и внутрь вследствие натяжения трапециевидной мышцы. Potel описал при этой деформации врожденную дистрофию мышц. Часто наблюдается дефект развития трапециевидной мышцы, особенно отсутствие ее нижней части. Иногда отсутствуют ромбовидная, грудная, дельтовидная, грудино-ключично-сосковая мышцы.
Лечение
Одно консервативное лечение не дает эффекта. Вместе с тем хирургическое лечение не может применяться раньше 3-летнего возраста, поэтому в раннем детстве следует проводить консервативное лечение как подготовку к хирургическому. Назначают, в частности, гимнастические упражнения для растяжения трапециевидной мышцы.
При хирургическом лечении основная задача опустить высокостоящую лопатку и обеспечить удержание ее на новом месте.
Для достижения этой цели применяют различные методики. В основном они сводятся к пересечению трапециевидной и ромбовидной мышц, резекции костного мостика, оттягиванию максимально вниз лопатки и фиксации ее к VII ребру шелком, проволокой или лоскутом широкой спинной мышцы.
Однако при значительно выраженной деформации и большом смещении лопатки кверху хирург встречается со значительными трудностями и достигает только частичного успеха. Это привело к разработке новых оперативных методик.
Так, Нис, сотрудник Ombredanne, предложил одновременно с названными приемами производить удлинение ключицы. Ф. Р. Богданов предложил из дополнительного переднего разреза производить остеотомию клювовидного отростка и косую остеотомию акромиального конца ключицы. С. Д.
Терновский модифицировал эту операцию. Он предложил разрезом сверху и медиально обогнуть лопатку, рассечь примыкающие к ней здесь мышцы спины, выделить лопатку распатором из окружающих мышц и обнажить верхний край ее и основание клювовидного отростка. Если имеются спайки, соединяющие край лопатки с грудной клеткой, их рассечь, сделать остеотомию клювовидного отростка у его основания; при этом нужно следить, чтобы не поранить a. transversa sea-pulae пересечения клювовидного отростка лопатка свободно низводится. Через отверстие, сделанное в нижнем углу лопатки, ее фиксируют шелковым швом к VII и VIII ребру на уровне угла здоровой лопатки. Шелковый шов проводят вокруг ребра после освобождения его в этом месте от надкостницы.
Конечность фиксируют гипсовой повязкой в положении отведения плеча до угла 90°. Через месяц повязку снимают, назначают лечение тимнастикой и массажем.