Остеотомия грудного отдела позвоночникаСегментарная вертебротомия при юношеском кифозе по Цивьяну. Положение больного на спине с приподнятым на 45° к плоскости операционного стола правым краем туловища.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника операции

При локализации кифоза в нижнегрудном отделе позвоночника применяют правосторонний чресплевральный доступ по VII или IX ребру. Выбранное для доступа ребро должно соответствовать верхнему колену кифоза. После поднадкостничной резекции ребра рассекают надкостницу и плевру. Накладывают ранорасширитель. Легкое коллаби-руется и отходит к корню.

Линейным разрезом несколько правее срединной линии рассекают медиастинальную плевру.

Перевязывают и рассекают сегментарные сосуды.

Элеваторами от боковой поверхности позвоночника оттесняют аорту, нижнюю полую и непарную вены. Тонким остеотомом производят вертебротомию по 4—6 истонченным дискам. Если одномоментная коррекция дуги искривления не удается, на этом вмешательство на позвоночнике завершается. В дальнейшем проводят постепенную коррекцию.

Если коррекция удалась, прибегают к одному из завершающих приемов: межтеловому спондилодезу, переднему спондилодезу длинным трансплантатом или сочетанию их обоих. Производят иссечение дисков с замыкательными пластинками и после реклинации позвоночника в дефекты вставляют трапециевидные трансплантаты, взятые из гребня подвздошной кости,— межтеловой спондилодез.

При проведении сегментарной остеотомии с передним спондилодезом на передней поверхности тел позвонков формируют продольный паз, по ширине и глубине соответствующий 1/3 тел позвонков. В этот паз после реклинации позвоночника плотно вставляют аутотрансплантат-распорку. Поверх трансплантата сшивают рассеченные ранее переднюю продольную связку и плевру.

Рану зашивают послойно наглухо. В плевральную полость вводят катетер для отсоса. Больного укладывают в гипсовую кроватку, а затем накладывают гипсовый корсет на 5—6 мес.

Вертебрэктомия при посттуберкулезных кифозах по Макарову

Показания: наличие фиксированного кифоза не менее 60° и не более 140° при отсутствии очага туберкулеза в позвоночнике (одна группа больных) и при наличии такого очага (другая группа). В последнем случае коррекцию позвоночника сочетают с удалением очага. При подготовке к операции необходима комплексная противотуберкулезная терапия. Перед операцией производят маркировку позвонков, подлежащих резекции.

Положение больного на животе, реже на боку; под грудь и лобок подложены валики.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника операции

Вдоль остистых отростков в области кифоза делают разрез длиной 16 см.

Остистые отростки и дужки с обеих сторон скелетируют. Скелетируют также суставные и поперечные отростки. Резецируют на вершине кифоза остистые отростки. Если тела их разрушены, то удаление остистых отростков и дужек не представляет труда. Удаление клиновидных позвонков — более сложное вмешательство. Кусачками осторожно резецируют дужку сначала на одной стороне, а затем на другой. Вскрывают позвоночный канал.

Затем удаляют скелетированные поперечные отростки и оттесняют от позвоночника паравертебральные мышцы. Выделяют спинномозговые нервы, ганглии и сопровождающие их сосуды. После удаления боковых стенок позвоночного канала спинной мозг с оболочками и задней продольной связкой смещают в сторону.

Следующий этап операции—удаление тел позвонков. Автор считает показанным удаление одного позвонка при кифозе не менее 90°, двух—при угле 90—80°, трех —при угле 70—60°, причем одномоментно целесообразно резецировать не более двух позвонков (третий—через 3—4 мес после реклинации позвоночника).

Удаление тел позвонков в грудном отделе не сопровождается полным рассечением позвоночника: не достигая передней поверхности клиновидного позвонка, следует оставлять передний мостик как связующее звено между верхним и нижним коленами кифоза Вертебротомия в грудном отделе должна сочетаться с под надкостничной резекцией проксимальных отделов ребер соответственно удаляемым позвонкам. После полного гемостаза в рану вводят 1—2 г стрептомицина и зашивают ее послойно наглухо.

При операциях по поводу горба в поясничном отделе позвоночника нельзя пересекать спинномозговые нервы, так как это ведет к нарушению иннервации нижних конечностей. Резекцию тел позвонков производят изогнутыми кусачками типа Люэра с удлиненным клювом. Нужно помнить, что выделение клиноводных позвонков и удаление их сопровождается обильным кровотечением.

Полную резекцию клиновидных позвонков до передней продольной связки М. С. Макаров рекомендует производить только ниже II поясничного позвонка.

При вертебрэктомии в грудо-поясничном отделе автор рекомендует удалять двенадцатые ребра, если они опущены до гребней подвздошных костей. Это имеет не только косметический интерес, но и необходимо для лучших условий ношения корсета.

После операции больного укладывают или в заранее изготовленную гипсовую кроватку или без нее на кровать со щитом на живот. Обычно на 15-й день после операции больного укладывают на спину на петлю-пояс, фиксированный к балканским рамам, и постепенно в течение 3—4 мес производят реклинацию кифоза и функциональное лечение. После окончания реклинации осуществляют задний спондилодез аутот-рансплантатом.

С целью обеспечения хорошего контакта трансплантата с подготовленным ложем на позвоночнике М. С. Макаров разработал метод подготовки трансплантата. Взятые 1 или 2 трансплантата из болыпеберцовой кости поперечно надпиливают с промежутками в 1 см, причем не допиленным остается слой кости в 1 мм. Такие трансплантаты становятся эластичными и могут быть изогнуты по форме позвоночника.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: