Операции при кифозахПри кифотическом искривлении позвоночника в зависимости от этиологии кифоза (болезнь Шойермана—May, врожденный сколиоз при наличии полупозвонка или конкресценции позвонков, болезнь Бехтерева, после туберкулезного спондилита) можно различать операции на выпуклой или вогнутой стороне дуги искривления и в зависимости от поля оперативного действия — вмешательства в пределах позвоночника или вне его.

Впервые остеотомию позвоночника при болезни Бехтерева осуществил В. Д. Чаклин в 1933 г.

Остеотомия поясничного отдела позвоночника

Остеотомия позвоночника по Чаклину проводится вдва этапа. Сначала в положении больного на боку делают расширенную ламинэктомию L(III)—L(IV) позвонков с резекцией суставных отростков, не нарушая твердой мозговой оболочки, и рану зашивают.

Затем больного поворачивают на спину и внебрюшинным левосторонним доступом обнажают тела L(III)—L(IV). Диск с прилежащими замыкательными пластинками резецируют, обращая внимание на то, чтобы тела позвонков были разъединены и на боковых поверхностях. После этого очень медленно производят редрессацию с помощью поднятия валика операционного стола или подушки.

Полученный после редрессации дефект между телами заполняют аутотрансплантатами. Больного укладывают в гипсовую кроватку, а затем накладывают корсет.

Эта методика не получила распространения. В дальнейшем был предложен целый ряд методов остеотомии позвоночника при болезни Бехтерева, причем наибольшее признание получил метод Делитала—Пейса, в который впоследствии были внесены некоторые изменения.

Остеотомия позвоночника по Делитала—Пейсу. Больного укладывают на живот на гамачок, который позволяет производить постепенную реклинацию остеотомированного по звоночника.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника операции

Делают разрез вдоль остистых отростков длиной около 10—12 см с таким расчетом, чтобы середина его соответствовала месту остеотомии — на уровне II—III позвонков.

Скелетируют на этом уровне широко дужки позвонков, в том числе межпозвоночные суставы.

Рассекают надостистую и межостистую связки между остистыми отростками L(II) и L(III) позвонков.

Остеотомируют у основания остистые отростки II, III и IV позвонков и образовавшиеся лоскуты отбрасывают вверх и вниз.

Затем наступает ответственный момент — ламинэктомия. Эту процедуру нужно проводить очень осторожно, работая кусачками и долотом, помня, что при болезни Бехтерева желтые связки оссифицированы. Долото нужно держать с наклоном, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку. Позвоночный канал следует открыть широко, до межпозвоночных отверстий. В ране должны быть видны нервные корешки и ганглии.

Сместив узким шпателем дуральный мешок в сторону (становится видна задняя продольная связка), долотом осторожно иссекают клин между II и III позвонками с оссифицированным диском. Затем дуральный мешок смещают в другую сторону и ту же манипуляцию — иссечение клина—производят на  этой стороне. Высота клина 2—2,5 см, а глубина до середины позвонка. Б. Бойчев использует клин, по высоте равный почти всей толще позвонка.

После гемостаза начинают медленную редрессацию позвоночника на гамачке. Это наиболее опасный момент операции. Коррекцию проводят до тех пор, пока края резецированных дужек не сомкнутся; при этом особое внимание обращают на корешки.    Затем   разведенные   вначале
вверх и вниз лоскуты, включающие остистые отростки и связки, сшивают, а по сторонам укладывают костные ауто- или аллотрансплантаты, поверх которых двухрядными швами ушивают мышцы.

После операции больного укладывают в гипсовую кроватку, а затем накладывают гипсовый корсет сроком на 4 мес, после чего больному назначают жесткий съемный корсет еще на 8 мес.

Корригирующая вертебротомия по Цивьяну

В отличие от метода Делитала— Пейса и модификации Бойчева Я. Л. Цивьян производит более широкое обнажение позвоночника в области остеотомии с отслойкой и оттеснением от вентральной поверхности тел позвонков, прилежащих к ней анатомических образований, а также осуществляет полную инструментальную остеотомию позвоночника и не производит в конце операции заднего спондилодеза.

После сформирования дефекта на протяжении трех дужек с высвобождением корешков и ганглиев и полного гемостаза переходят к манипуляциям на переднем отделе позвоночника. После удаления костного клина из тел позвонков и оссифицированного диска (по аналогии с вышеописанной техникой), вершина которого доходит почти до передней продольной связки, под контролем пальца рассекают последнюю сначала с одной стороны, а затем с другой.

Следующий, весьма ответственный этап операции—коррекцию позвоночника осуществляют два помощника, которые медленно разводят ноги больного и затем осторожно разгибают туловище его.

Края костного дефекта в дужках медленно сближаются, а затем смыкаются. Это положение удерживают путем «излома» операционного стола, приподняв ножной конец его, или подкладыванием подушек под бедра больного.

Операцию заканчивают сшиванием с максимальным натяжением лоскутов надостистой связки (с ранее остеотомированными остистыми отростками) и послойным ушиванием раны. Больного укладывают в гипсовую кроватку, тут же изготовленную.

Коррекция порочного положения туловища при болезни Бехтерева путем остеотомии таза по Вильсону.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: