Методы хирургического лечения привычного вывиха плечаЛечение привычного вывиха плеча было оперативным с древних времен. Еще Гиппократом был описан способ прижигания каленым железом того участка в аксиллярной области, куда при рецидивах вывиха выходила головка плеча. Прижигание производилось с целью образования рубцов в этой области и, следовательно, ограничения выхода головки плеча в этот участок.

С позиций современного взгляда на патогенез и лечение привычного вывиха плеча предложение Гиппократа вызывать рубцовый процесс именно в точке, куда выходит головка плеча в момент вывиха, имеет большой теоретический и практический интерес.

За 23 века со времени Гиппократа лечение привычного вывиха плеча не продвинулось вперед и еще в середине прошлого века Malgaigue предлагал нанесение глубоких подкожных разрезов в области плечевого сустава тоже с целью вызвать рубцевание в нем. В самом конце прошлого века при привычном вывихе плеча Kramer производил резекцию его голоки, Albert делал артродезы плечевого сустава. Другие авторы предлагали лечить это заболевание консервативно — введением в полость больного сустава аутокрови или даже тампонадой сустава.

Редкие попытки консервативного лечения привычного вывиха плеча встречаются и до наших дней.

Переворот в хирургическом лечении привычного вывиха плеча совершил Ricard. В 1894 г. он предложил операцию наложения швов на капсулу плечевого сустава при этом заболевании — капсулоррафпю. Это было первое предложение, в котором имелось ввиду предотвратить рецидивы вывиха плеча при полном сохранении его функции. Во всех последующих предложениях до настоящего времени сохраняется этот принцип Ricard, предотвращение рецидивов вывиха при полном сохранении функции верхней конечности. В 1900 г. Perthes высказал теоретически правильную мысль, что хирургическое лечение привычного вывиха плеча в каждом случае должно быть нацелено на имеющийся анатомический дефект, т. е. на причину рецидива.

К настоящему времени предложено уже около 200 методов хирургического лечения привычного вывиха плеча и их модификаций. Среди них нет ни одного, который давал бы полный успех. Но это не должно вызывать недоумения и уныния. Анатомические основы привычного вывиха плеча неодинаковы в разных случаях. Почти невозможно среди многочисленных предложенных методик найти единый, наиболее подходящий метод операции. Надо найти такую наиболее рациональную операцию, которая могла бы предотвратить рецидивы вывиха независимо от имеющихся конкретных анатомических изменений в плечевом суставе данного больного.

Все предложенные методы операций мы рекомендуем разделить на следующие группы:

  1. операции на капсуле плечевого сустава;
  2. операции мышечной пластики;
  3. операции на краю суставного отростка лопатки;
  4. операции костной пластики;
  5. операции тенодеза;
  6. операции теносуспензии;
  7. комбинированные методы операций;
  8. кожнопластические операции;
  9. аллопластические операции.

Во всех указанных 9 группах имеются методы как внутрисуставные, так и внесуставные.

Внесуставные методы принципиально следует предпочесть внутрисуставным.

Большинство авторов при операциях по поводу привычного вывиха плеча пользуется передним разрезом в различных вариантах и задним разрезом как вспомогательным, а также в редких случаях заднего вывиха плеча.

Операции капсулоррафии

Метод простой капсулоррафии при привычном вывихе плеча в настоящее время следует считать уже полностью скомпрометировавшим себя. После этой операции (в различных модификациях) возникают рецидивы вывихов более чем у половины оперированных. При некоторых методиках операции капсулоррафия входит в них одним из моментов. Тогда, подкрепленная другими моментами, она дает лучшие исходы.

Операции мышечной пластики. Это самая большая группа методов операций при привычном вывихе плеча. Объясняется это многими причинами. Подавляющее большинство авторов считает мышечный аппарат плечевого сустава основным фактором торможения в нем. Кроме того, имеется много сторонников этиопатогенстической теории нарушения нейро-мышечного баланса. Пластичная мышечная ткань служит хорошим материалом для различных реконструкций.

В 1909 г. Clairmont и Erlich предложили первую операцию мышечной пластики при привычном вывихе плеча. Они создавали связку из задней порции дельтовидной мышцы, являющейся антагонистом подлопаточной мышцы и передней порции самой дельтовидной мышцы. По данным А. А. Кузьмина, этот метод дает до 30% рецидивов после операции. Им редко пользуются в настоящее время.

Свои методы мышечной пластики при привычном вывихе плеча предлагали Finsterer, Seidel, Henderson, Т. С. Зацепин, Matti, X. А. Пет-росян и др. В 1943 г. одну из наиболее популярных операций этой группы предложили Magmison и Stack. Они считали, что причиной рецидивов вывиха плеча является недостаток баланса, тракции и рычага мышц, которые обычно сопротивляются смещению головки плеча вниз и вперед. Поэтому авторы предложили метод укорочения подлопаточной мышцы. Выкроенную подлопаточную мышцу заводят ее дистальным концом латеральнес малого бугорка и подшивают к рассеченной предварительно надкостнице плеча.

Ф. Ф. Андреев и Б. Бойчев независимо друг от друга предложили метод операции, при котором с помощью долота отсекают верхушку клювовидного отростка вместе с прикрепляющимися к ней мышцами, затем делают вертикальный канал под подлопаточной мышцей, в этот канал проводят отсеченные мышцы и верхушку клювовидного отростка вновь прикрепляют к своему материнскому месту. Этим как бы создается мышечный валик у переднего края суставного отростка, ограничивающий выхождение головки плеча вперед.

Операции на краю суставного отростка. В 1906 г. Perthes предложил метод подшивания переднего края хрящевого валика к костному краю суставного отростка лопатки. Это предложение было в 1923 г. возрождено и разработано Bankart. Теперь этот метод является одним из наиболее распространенных при лечении привычного вывиха плеча, особенно в англо-американской хирургии.

Операция требует специального набора инструментов и техника ее очень сложна, что отмечает большинство авторов. Операция выполняется из переднего разреза. Как и в методе Апдреева—Бойчева, отсекают верхушку клювовидного отростка и отводят вниз вместе с прикрепляющимися к ней мышцами. Затем поперечно рассекают подлопаточную мышцу и лоскуты ее разводят в стороны.

После этого глазам хирурга предстает передний край суставного отростка лопатки и оторвавшийся от него хрящевой валик с капсулой (впрочем, этой находки может и не оказаться, так как отрыв хрящевого валика необязателен во всех случаях). В переднем крае суставного отростка лопатки просверливают несколько отверстий, к ним подтягивают и подшивают оторвавшийся хрящевой валик с капсулой. Затем производят послойное восстановление рассеченных тканей. Watson Jones, также рекомендующий этот метод, скептически пишет, что успех многих операций зависит от рубцевания и контрактуры спереди плечевого сустава с ограничением наружпой ротации и задней экстензии плеча. Если стать на эту позицию, то поело операции Пертеса — Банкарта, несомненно, остается значительный рубцовый процесс как внутри сустава, так и в непосредственной близости к нему.

Ferrand сообщал, что эта операция в 6% случаев сопровождается рецидивами и что иногда даже выдающиеся хирурги частично разрушали передний край суставного отростка лопатки при бесплодных попытках его просверлить.

Очень популярна также сходная с этой операция Putti—Piatt.

Операции костной пластики. В большинстве случаев эти операции при привычном вывихе плеча преследуют цель создания костного препятствия для выхождеиия головки плеча из суставной впадины. Они справедливо названы Н. И. Голубевым операциями артрориза.

В 1922 г. Eden, а за ним Hibinette предложили метод подсадки костного аутотрансплантата на передний край суставного отростка лопатки. Подсадка аутотрансплантата размером в 2,5—3 см в длину производится с таким расчетом, чтобы выступающая за край отростка часть трансплантата препятствовала выхождению головки плеча вперед.

Ondard в 1921 г. предложил метод «надставления» клювовидного отростка костным аутотрансплантатом. По его мнению, это должно служить препятствием для выхода головки плеча вперед.

Операции теиодеза. В 1927 г. на XVIII съезде российских хирургов 3. И. Гейманович доложил о применяемом им для лечения привычного вывиха плеча оригинальном методе операции в двух модификациях. Наибольшее распространение получила вторая модификация. При ней сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча пересекают у места дистального вхождения в суставную сумку. Затем в головке плеча просверливают внутренний канал с проксимальным отверстием в центре головки. Пересеченное сухожилие проводят через этот канал и вновь сшивают с его дистальным концом.

По сути дела эта операция носит характер трансоссального тенодеза, когда перемещенное сухожилие длинпой головкп двуглавой мышцы плеча играет роль механического тормоза, препятствующего выхождению головки плеча из впадины. Эта операция получила широкое распространение и часто модифицировалась различными авторами. Некоторые зарубежные хирурги несправедливо называют ее операцией Никеля, хотя он внес подобное предложение на 2 года позже 3.   И.   Геймаповича.
С. Н. Елизаровскин считает попытку создать аналог круглой связки бедра в плечевом суставе неудачной. По его данным, сухожилие претерпевает дегенеративные изменения после пересечения его и помещения в канал кости, где оно механически трется о его стенки.

Операции теносуспензии. Впервые операцию подвешивания плеча на свободном лоскуте из широкой фасции бедра предложил в 1914 г. Kirschner. В 1917 г. Joseph предложил метод создания из свободного фасциального лоскута аналога круглой связки бедра в плечевом суставе. Подвешивать плечо за большой бугорок к акромиальному отростку при помощи фасциального аутотрансплантата предложили в 1920 г. Lofler  и   Schmiden.

Свои оригинальные предложения методов теносуспензии имеют С. С. Гпрголав, В. П. Мануйлов, И. Л. Крупно, Galiet и La Mesurior и  др.

М. О. Фридланд в 1934 г. в Казани впервые произвел операцию теносуспензии по своему методу, который опубликовал в 1936 г. Операция производится внесуставно. Доступ к плечевому суставу передне-медиальный. Разрез идет по дельтовидно-пекторальной борозде. Тотчас под хирургической шейкой плеча просверливают поперечный канал диаметром около 0,5—0,7 см. Затем рану временно тампонируют, а в это время из широкой фасции бедра ламласным разрезом выкраивают лоскут размером приблизительно 25x2 см. Этот лоскут переносят на плечо и продевают через проделанный в плечевой кости поперечный канал. Затем, не перекрещивая ножек лоскута, в состоянии умеренного натяженпя подшивают медиальную ножку к клювовидному отростку, а латеральную ножку — к акромиальному отростку. Таким образом производится подвешивание плеча — суспензия его — на двух не существующих в анатомии связках: клювовидно-плечевой и акромиально-плечевой. Затем эти вновь созданные связки сшивают медиальными краями между собой, а латеральными краями подшивают в распластанном состоянии к окружающим тканям. Таким образом, по мнению автора операции, создается укрепление переднемедиального отдела капсулы плечевого сустава.

В. 10. Голяховский несколько модифицировал эту операцию. Вместо фасциального аутотрансплантата стали пользоваться специальной технической капроновой тканью ситочного типа. Эта ткань прочнее фас-циальной. Кроме того, она является только остовом, на котором через 3 недели после операции уже имеются все элементы соединительнотканного рубца. Этот рубец с течением времени укрепляется и является полноценным покровом капроновой ткани, ее «чехлом», укрепляющим ал-лотрансплантат своей прочностью и ограничивающим его эластичность на удлинение. Точных данных о возможности рассасывания капроновой ткани у нас нет. Однако если бы даже такое рассасывание происходило, то оно идет пастолько медленно, что соединительнотканный рубец за это время полностью окрепнет и сам сможет выполнять функции вновь созданных связок. В этом мы убедились при экспериментах и в тех редких случаях повторных операций, которые нам приходилось делать.

Кроме этой модификации, мы предложили проводить ножки алло-трансплантата не сверху сухожильной части подлопаточной мышцы, а под ней. Этим достигается плотное прилегание трансплантата непосредственно к переднемедиальному участку капсулы сустава. Кроме того, этим создается валик у переднего края суставного отростка, подобный мышечному валику в операции Апдреева и Бончева.

Операция Фридланда относительно проста по своему техническому выполнению, она вполне доступна хирургу средней квалификации. В этом ее большое преимущество. Она дает вполне удовлетворительные исходы лечения (лишь около 6% рецидивов) и проводится внесуставно между большой и малой круглой мышцами плеча по его шейке. Пришивают лоскут сзади к акромиальному отростку, для чего требуется дополнительный задний разрез.

Операции аллопластики. Эти операции при привычном вывихе плеча начал еще Perthes, который вшил одному больному в сумку плечевого сустава искусственную связку из сулемового шелка.

В 1950 г. французский хирург Gaville при привычном вывихе плеча использовал для подвешивания плеча шелковую связку.

С 1959 г. мы пользуемся описанной выше методикой применения капроновых связок.

В число комбинированных методов операции при привычном вывихе плеча входят операции с элементами мышечной пластики, тенодеза, капсулоррафии, костной пластики и т, д. Эти методы были предложены многими авторами.

Одним из наиболее распространенных комбинированных методов операции является операция В. Г.

Вайнштейна (во второй модификации), предложенная им в 1937 г. Считая, что вследствие многократных рецидивов вывиха плеча подлопаточная мышца претерпевает рубцовые изменения, а это вызывает ее сокращение, В. Г. Вайнштейн предложил оперативное удлинение этой мышцы. Это удлинение он комбинирует с переносом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в другое место. Операция выполняется из переднего доступа. Частично вскрывают капсулу плечевого сустава у места вхождения в сустав дистального конца сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Z-образно рассекают подлопаточную мышцу. Рассечение начинают с латерального конца мышцы, продолжая разрез, начатый при вскрытии капсулы. Сухожилие длинной головки переводят медиальнее своего обычного положения и прикрепляют несколькими швами к надкостнице плеча.

Подлопаточную мышцу сшивают над этим сухожилием, причем делают ее удлинение. По данным С. Е. Кашкарова, этот метод сопровождается рецидивами менее чем в 5% случаев, Однако некоторые авторы отмечают значительную техническую сложность этой операции.

Вопросы послеоперационного ведения больных. Основной вопрос послеоперационного ведения — это срок иммобилизации плеча после операции. Он бывает различен в зависимости от примененного метода. После операций костной пластики он должен быть не короче 2 месяцев, а после операций теносуспензии и мышечной пластики он должен равняться 3 неделям. Однако это не является единодушным мнением всех авторов. Некоторые из них предлагают ранние движения вскоре после операции. Это нельзя считать правильным, так как после любой операции должен в условиях покоя произойти процесс рубцевания тканей, играющий, кроме того, дополнительную фиксирующую роль независимо от метода операции.

После снятия иммобилизации обязательно должна проводиться дозированная разработка движений оперированного плеча под контролем оперировавшего врача и под руководством инструктора лечебной физкультуры.

Вопрос о сроках нетрудоспособности после операции тоже стоит в зависимости от метода операции, но в еще большей степени он зависит от характера труда, выполняемого больным. Работники физического труда не должны приступать к работе ранее чем через 10 недель после операции.

Работники канцелярского труда могут иногда приступать к работе и через 6 недель после операции.

Среди больных с привычным вывихом плеча встречается много людей, занимающихся спортом. Для спортсменов надо строго рекомендо вать не приступать к тренировкам ранее чем через 4 месяца после операции, не участвовать в   соревнованиях в течение одного года.

Очень важным в проблеме лечения привычного вывиха плеча является раннее выявление хирургами больных с этим заболеванием, когда произошло всего лишь несколько рецидивов вывиха. И по литературным данным, и по нашим собственным наблюдениям, сейчас нередко оперируют по поводу привычного вывиха плеча больных, у которых в анамнезе имеется не менее 10—20 рецидивов вывиха. Естественно, что исходы лечения у них могут быть хуже, чем у тех, у кого было лишь 3 иди 5 рецидивов вывиха. Первичная постановка диагноза «привычный вывих плеча» должна сопровождаться рекомендацией операции. Только при этом условии можно рассчитывать на полное излечение больных с привычным  вывихом  плеча.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: