Лечение спондилолистезаБорьба со спондилолистез ом связана в основном с профилактикой и проведением правильных лечебных мероприятий — консервативных или оперативных — и сочетанием консервативных и хирургических способов лечения. Профилактика этого заболевания, связанная с ранним распознаванием и радикальным устранением, его хирургическим путем, в периоде, предшествующем спондилолистезу, относящемуся в основном к спонди-лолизу, или в период перехода спондилолиза в spondylolisthesis inci-piens должна скорее составлять тему, широко освещенную в разделе о спондилолизе.

Леченпе спондилолистеза связано с возможно ранним его распознаванием и стремлением к полному устранению или хотя бы к замедлению прогрессирования путем сочетания консервативно-оперативных мероприятий.

Консервативное лечение спондилолистеза может быть рассмотрено в трех аспектах:

  1. пробное, предпринимаемое в период проводимых исследований и наблюдений;
  2.  вступительное, применяемое в комплексе подготовительных мероприятий к хирургическому лечению;
  3. окончательное, применяемое с целью смягчения существующих страданий и предупреждения прогрессирования заболевания в тех случаях, когда оно не определяется, а также при отсутствии согласия больного на проведение хирургического лечения.

К элементам пробного консервативного лечения относятся:

  1. ограничение стояния и ходьбы
  2. ограничение наклонов и ношения тяжестей,
  3. обычное лежание (рассматриваемое как повторный отдых в течение дня),
  4. репонирующее лежание с согнутыми под прямым углом тазобедренными и коленными суставами,
  5. ношение ортопедического корсета.

К элементам окончательного консервативного лечения относятся, кроме упомянутых выше:

  1. применение вытяжения в репонирующем положении,
  2. ношение гипсового ортопедического корсета,
  3. ношение кожаного ортопедического корсета с металлической основой,
  4. плавание,
  5. массаж мышц спины расслабляющий, а мышц живота укрепляющий,
  6. блокада и ионтофорез с новокаином.

К элементам консервативного лечения — вступительного, предшествующего хирургическому вмешательству, относятся:

  1. одномоментная репозиция, рекомендуемая при свежем соскальзывании;
  2. репозиция путем соответствующей укладки на шинах в сочетании с постоянным вытяжением нижних конечностей;
  3. репозиция путем соответствующей укладки больного и вытяжения нижних конечностей и таза.

В соответствии с принципами патомеханики спондилолистеза, связанными с существованием:

  1. щели в межотростков ой части дужки позвонка,
  2. соскальзывания в области межпозвонкового диска,
  3. горизонтального положения крестца,
  4. неправильно действующей силы нагрузки, — следует признать, что целеустремленное и эффективное лечение должно сочетаться с устранением указанных первых трех патоме-ханических   моментов.

Исходя из принципов патомеханики спондилолистеза, следует признать консервативное лечение недостаточно обоснованным в своей целенаправленности, за исключением подготовительного процесса к операции; полностью целесообразным можно считать лишь лечение хирургическое, которое и должно ликвидировать все три патологических момента   спондилолистеза.

В хирургическом лечении спондилолистеза следует различать вмешательства паллиативные, устраняющие первый момент, более радикальные, ликвидирующие второй, и полностью радикальные, устраняющие второй и третий патомеханические моменты спондилолистеза.

В хирургическом лечении спондилолистеза в зависимости от степени и фазы заболевания применяются следующие хирургические вмешательства.

Фиксация позвоночника задняя, чрезостпетая по Ольби

В положении больного на животе под общим или местным обезболиванием из дугообразного разреза обнажается область остистых отростков позвонков от L3 до S2. После линейного пересечения над отростками фасции и надостистых связок расщепляются продольно долотом остистые отростки позвонков от L3 до S1 до самого их основания и отклоняются в стороны. Соответствующей длины костный трансплантат шириной от 1,5 до 2 см, взятый чаще всего из большеберцовой кости, имплантируется в щель, образовавшуюся после рассечения и отворачивания остистых отростков. Узловые кетгутовые швы накладываются на рассеченные остистые отростки, фасцию и кожу. Гипсовая кроватка до 6 месяцев и ношение ортопедического корсета до 10—12 месяцев.

Фиксация позвоночника задняя, околоостистая по Хенле

В положении больного на животе под общим или местным обезболиванием из дугообразного разреза обнажают область остистых отростков позвонков от L3 до S2. После линейного пересечения над отростками фасции и надостистой связки долотом отделяют тонкий слой кости от боковых поверхностей по обеим сторонам остистых отростков. Соответствующей длины костпые трансплантаты шириной от 1 до 1,5 см, взятые из большеберцовой кости, укладывают по обеим сторонам на освеженные боковые, поверхности остистых отростков, связывая между собой концы на обоих полюсах с помощью шелковых или проволочных петель. Накладывают узловой шов на фасцию и кожу. Иммобилизация, как после хирургического вмешательства по Ольби.

Дугообразный разрез, проходящий над нижним отделом поясничного отдела позвоночника, обнажающий остистые отростки позвонков от L3 до S2-Кожный лоскут отделяют на 1 см от средней линии. Связки и верхушки обнаженных остистых отростков надсекают по средней линии тела и расщепляют с помощью ручного остеотома. Глубина расщепления должпа достигать  основания  отростков.

Фиксация позвоночника задняя, дужковая, с помощью костных пластинок по Груца.

После расщепления таким образом всех остистых отростков их отклоняют вместе с мягкими тканями, затем, наклоняя долото (с односторонним срезом) под углом 45°, сбивают задненаружную пластинку дужки до поперечных отростков. По мере сбивания отклоняют кнаружи вместе с мышцами весь лоскут, содержащий 1/2 остистого отростка, вместе с задней пластинкой дужек. Такое же вмешательство производится на противоположной стороне. В подготовленное таким способом ложе имплантируют две пластинки, взятые поднадкостнично из болыпеберцовой кости шириной около 1,5 см и толщиной в 2—3 см. Отвернутые костно-мышечные лоскуты возвращают на прежнее место, покрывают трансплантаты и фиксируют узловыми кетгутовыми швами, накладываемыми на межостистые связки. Накладывают непрерывный шов на фасцию и кожу.

Фиксация позвоночника задняя дужковая с помощью стружки губчатой кости но Груца

Техника операции совершенно идентична описанной выше лишь с той разницей, что вместо двух костных пластинок в образованные по обеим сторонам ложа помещают черепицеобразно заходящие длинные стружки из губчатой костной ткани, взятые из гребня подвздошной кости. Костные стружки, имплантированные между дужками, легче укладываются и быстрее вшивают и образуют прочную фиксацию на довольно широком пространстве. Хирургическое вмешательство особенно эффективно при лечении спондилолиза и начальных формах спондилолистеза.

Фиксация пояснично-подвздошная по Груца

Положение больного на животе. Разрез кожи и фасции вдоль бокового контура m. erector spinae по обеим сторонам от остистого отростка позвонка L3 до гребня подвздошной кости. После рассечения фасции разгибателя спины эту мышцу приподнимают кверху и медиально и обнажают поперечные отростки. Продвигаясь поднадкостнично по задней поверхности этих отростков, расщепляют с помощью долота суставные отростки и дужки нижних поясничных позвонков косо кзади к средней линии тела. Поперечный отросток позвонка L5 рассекают во фронтальной плоскости.

В гребне подвздошной кости формируется канал, идущий сзади, снизу и снаружи, к срединной линии тела. В этот канал вводят соответствующей длины участок ребра, взятый у больного, или гомотрансплан-тат и вклинивают в щель, образованную в поперечных отростках и дужках поясничных позвонков. При фиксации крестца с позвопками L4 и L5 вместо ребра можно имплантировать лоскут из гребня подвздошной кости.

Фиксация позвоночника задняя по Козловскому

Обнажение области остистых отростков и дужек позвонков от L3 до S1-2.

Отделение с помощью долота тонкого костного слоя (скелетирова-ние) от остистых отростков и дужек позвонков по обеим сторонам указанных позвонков. Взятие костного трансплантата с внутренней поверхности болыпеберцовой кости в виде русской перевернутой буквы II и укладка его на крестец и освеженные дужки.

Фиксация позвоночника задняя по Мейердингу

Доступ к остистым отросткам и дужкам из типичного разреза. Отделение с помощью долота тонкого слоя кости от остистых отростков и дужек позвонков от L3 до S2.

Берут две костные пластинки из большеберцовой кости и по придании им нужной формы, обусловливающей их прилегание, укладывают (вставляют) по обеим сторонам дужек. Фиксация дополняется путем обкладывания (в нижнем полюсе) костных трансплантатов кусочками губчатой кости, взятой из гребня подвздошпой кости.

Фиксация позвоночника пояснично-крестцовая, передняя в сочетании с резекцией по Чаклину

Положение больного на спине с валиком, подложенным под поясничную область. Разрез делают слева, начиная на 4—5 см латеральное лонного сочленения, доводя косо кверху до реберной дуги.

Послойное рассечение aponeurosis m. obliqui abdominis extern!, m. obliqui abdominis interni и m. transversi abdominis. После тупого разъединения fascia transversalis abdominis внебрюшинно подходят к телам позвонков L5 и S1 отодвигая через брюшину кишечник и arteria и vena iliaca communis. После обнажения тел позвонков L5 и S1 -иссекают между ними клин, содержащий межпозвонковый хрящ, а также верхнюю пластинку тела позвонка S1 и нижнюю тела позвонка L5.

Клин простирается в глубину, до половины диаметра тела. После сгибания туловища и уменьшения наклонного положения крестца в место резекции внедряют клиновидный трансплантат, взятый из болыпеберцовой кости. После операции больной находится в гамаке в положении с согнутым туловищем в течение 8 недель, затем его укладывают па бок на жесткой постели. Спустя 10 недель разрешается опускание ног и постепенное   вставание.

Фиксация позвоночника передняя, пояснично-крестцовая по Груца

Положение больного в позиции Тренделенбурга на животе в согнутом состоянии, с согнутыми ногами в тазобедренных суставах.

Дугообразный разрез производят от половины крестца до верхушки копчика. После отворачивания лоскута делают типичное удаление копчика. Отделяют собственно фасцию таза от крестца до переднего контура тела L5.

Поперечно рассекают под контролем пальца и зрения надкостницу по нижнему краю тела позвонка и отслаивают ее кверху. Просверливают канал дрелью диаметром 12 мм в теле позвонков S1, L5 и половине L5, направленный косо сзади и снизу кверху и кпереди, точно по срединной линии тела. В образованный таким образом канал вколачивают костный штифт, взятый из малоберцовой кости, диаметром несколько больше размера канала. Накладывают непрерывный кетгутовый шов фасции и кожи.

Фиксация позвоночника пояснично-крестцовая, передняяпо Келлогу—Спиду

Путем лапаротомии обнажают тела позвонков L5 и S1. Длинной дрелью диаметром около 12 мм просверливают канал спереди и сверху, начиная сразу же ниже верхнего края тела позвонка L5, косо вниз и кзади через тела позвонков L5 и S1. В этот канал внедряют взятый из болыпеберцовой кости штифт диаметром несколько больше диаметра канала.

Следует отметить, что существует ряд хирургических вмешательств предложенных для лечения спондилолистеза, представляющих различные варианты операции из заднего доступа, как, например, операции Босфорта, Кемпбелла, Вильсона, или из переднего, как, например, операции Мерсера, Мерля, Д'Абиньи и др.

Описанные хирургические вмешательства, избранные из ряда способов хирургического лечения как спондилолиза, так и различных степеней спондилолистеза, можно объединить в четыре группы.

Группа I. Паллиативные вмешательства (операции 1 и 2), предусмотренные для борьбы с заболеванием непрямым путем, через остистые отростки в случаях спондилолиза и спондилолистеза начальных степеней.

Группа II. Хирургические вмешательства более радикальные, предусмотренные для борьбы с заболеванием непосредственным путем, воздействием на дужки позвонков в случаях спондилолиза и спондилолистеза начальных стадий.

Группа III. Радикальные хирургические вмешательства предусмотренные для непосредственной борьбы с заболеванием путем фиксации позвонков в случаях спондилолистеза в поздней стадии.

Группа IV. Самые радикальные хирургические вмешательства, предусмотренные для непосредственного устранения заболевания путем клиновидной резекции и фиксации позвонков, участвующих в соскальзывании в далеко зашедших случаях спондилолистеза.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: