Краткий анатомический очерк шеи и верхней конечностиШея анатомо-топографически разделяется на два больших треугольника—внутренний и наружный.

Первый ограничен срединной линией шеи, нижней челюстью и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, второй — ключицей, трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами. В пределах этих треугольников лежат многочисленные сосуды и нервы, в срединном отделе шеи — глотка, пищевод, гортань, трахея, щитовидная и паращитовидные железы, в подчелюстной области — подчелюстная слюнная железа.

Фасции шеи, покрывая органы шеи, мышцы, сосуды, образуют ряд замкнутых и сообщающихся со средостением влагалищ.

Во внутреннем треугольнике  расположен основной сосудисто-нервный пучок шеи: аа. carotis communis, interna, externa, v. jugularis interna, n. vagus и многочисленные ветви наружной сонной артерии с сопровождающими их венами. Такое скопление сосудов и нервов затрудняет доступ к телам верхних шейных позвонков. Глубже основного сосудисто-нервного пучка под V фасцией на переднебоковой поверхности позвоночника проходит симпатический ствол.

В пределах наружного шейного треугольника расположены мышцы, сосуды и нервы, которые нередко являются объектами вмешательства ортопедов. Между ключичной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и передней лестничной мышцей находится конечный отдел подключичной вены, которая сливается здесь с внутренней яремной веной. Между передней и средней лестничными мышцами в борозде I ребра лежит подключичная артерия, а выше и кнаружи от нее—шейное нервное сплетение. По передней поверхности передней лестничной мышцы сверху вниз проходит диафрагмальный нерв.

Верхняя конечность в анатомо-топографическом отношении представляет собой комплекс нескольких областей, объединенных в два крупных отдела — плечевой пояс и свободную верхнюю конечность.

Костную основу плечевого пояса составляют ключица, грудина, лопатка и верхний конец плечевой кости. Особенности строения плечевого сустава и других суставов плечевого пояса, мощный мышечный аппарат и высокая мобильность лопатки обеспечивают значительную подвижность верхней конечности.

Положение плечевого сплетения под ключицей обусловливает появление болей и функциональных расстройств при повреждениях ее и неправильном сращении отломков при переломе.

Внутренний конец ключицы образует с грудиной грудино-ключичный сустав, наружный конец входит в состав акромиально-ключичного сочленения.

Грудино-ключичный сустав имеет довольно широкую суставную капсулу, которая укреплена рядом связок: ligg. sternoclaviculare anterius и posterius, costoclaviculare и interclavicular. Несоответствие суставных поверхностей устраняется за счет внутрисуставного фиброзноволокнистого хряща— discus articularis, который наряду с широкой суставной сумкой обеспечивает разнообразные движения сустава вокруг сагиттальной, вертикальной и фронтальной осей.

Акромиально-ключичный сустав укреплен ligg, acromioclavicula-ге superius и inferius. Помимо того, фиксация ключицы осуществляется весьма прочной клювовидно-ключичной связкой и подключичной мышцей. Иногда в полости сустава имеется суставной диск. При операциях на ключице и грудино-ключичном сочленении необходимо помнить об angulus venosus (слияние внутренней яремной и подключичной вен), обнажение кости следует производить поднадкостично.

Лопатка связана с грудной клеткой системой мышц, которые обусловливают ее фиксацию или смещение вместе с верхней конечностью. К этой группе мышц относятся: mm. rhomboidei, levator scapulae, trapezius, pectoralis minor и m. serratus anterior.

Большая и малая ромбовидные мышцы прикреплены к позвоночному краю лопатки; начинаются они от остистых отростков нижних шейных и верхних грудных позвонков. Функция этих мышц заключается в приближении лопатки к позвоночнику. Аналогичную функцию имеет трапециевидная мышца (средние ее пучки), прикрепляющаяся к лопаточной ости.

Передняя зубчатая мышца начинается от медиального (позвоночного) края, а также от верхнего медиального й нижнего угла лопатки, проходит впереди нее кнаружи и вниз и прикрепляется к восьми-девяти ребрам. Эта мышца прижимает лопатку к грудной клетке и смещает ее кнаружи и вниз. При параличе передней зубчатой, трапециевидной и ромбовидных мышц возникает деформация, известная под названием «крыловидная лопатка» («scapula alata»). Действием верхних пучков m. trapezius и т. levator scapulae осуществляется смещение вверх всего плечевого пояса.

Другая система мышц, окружающая и укрепляющая плечевой сустав, направляется от лопатки к верхней конечности. На задней поверхности лопатки начинаются mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor и teres major. Первые три мышцы прикрепляются к большому бугорку плечевой кости, вращают последнюю кнаружи и натягивают суставную капсулу, препятствуя ее ущемлению.

Большая круглая мышца, проходящая впереди длинной головки т. triceps, прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости и вращает ее внутрь. В области места прикрепления мышцы к плечевой кости имеется слизистая сумка—bursa m. teretis majoris.

От передней поверхности лопатки, начинается лишь одна мышца—m. subscapularis, прикрепляющаяся к малому бугорку плечевой кости. Между этой и передней зубчатой мышцами образуется щель, заполненная клетчаткой, которая, расширяясь, переходит в подмышечную впадину. В пределах подмышечной впадины из плечевого сплетения возникают нервы верхней конечности. В верхнем отделе подмышечной впадины на уровне малой грудной мышцы сплетение представлено тремя пучками — fasciculi medialis, lateralis и posterior, лежащими с соответствующей стороны подкрыльцовой артерии. В нижнем отделе внутренний пучок распадается на локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья и внутреннюю порцию срединного нерва, наружный пучок — на наружную порцию срединного нерва и мышечно-кожный нерв, задний пучок—на лучевой и подкрыльцовый нервы.

Следует помнить, что v. axillaris лежит наиболее поверхностно, фиксирована к подкрыльцовой фасции и поэтому при повреждении не спадается (воздушная эмболия!).

Плечевой сустав представляет собой типичное шаровидное сочленение с большим объемом движений вокруг нескольких осей. Суставная впадина лопатки, не соответствующая по величине головке плечевой кости, увеличена на счет labium glenoidale. Суставная капсула прикрепляется по краю суставной впадины и по анатомической шейке плечевой кости. Через плечевой сустав проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, начинающееся от tuberculum supraglenoidale. В межбугорковой борозде сухожилие окутано внесуставным выпячиванием синовиальной оболочки сустава; это одно из слабых мест последнего.

В области плечевого сустава есть несколько слизистых сумок, однако особое внимание следует обратить на bursa mucosa subdeltoidea и subacromialis, сообщающиеся между собой, но изолированные от полости сустава. Эти сумки имеют вид широкого баллона, который облегчает движение верхней конечности. Некоторые авторы рассматривают их даже как отдельный верхний плече-лопаточный сустав.

Плечевой сустав укрепляют lig. coracohumerale (идущая от клювовидного отростка к большому бугорку), свод, образованный акромиальным отростком и lig. coracoacromiale, а также окружающие мышцы, тонус которых обеспечивает фиксацию головки плечевой кости в суставной впадине. Особое значение в фиксации плечевого сустава имеет дельтовидная мышца. Иннервация мышцы осуществляется п. axillaris, огибающим перед вступлением в мышцы хирургическую шейку плеча и проходящим через foramen quadrilate-rum. Повреждение нерва, наблюдаемое иногда при переломе хирургической шейки, ведет к параличу m. deltoideus. Нередко отмечается изолированный паралич дельтовидной мышцы при полиомиелите.

Область плеча

Плечевая кость слегка изогнута и не одинаково прочна в разных отделах.

Собственная фасция плеча отдает к плечевой кости две перегородки— septum intermuscular mediale и laterale. Впереди них расположены сгибатели плеча—mm. biceps, coracobrachial, brachialis, сзади — m. triceps.

На плече различают 3 сосудисто-нервных пучка. Первый пучок на всем протяжении плеча лежит кпереди от внутренней межмышечной перегородки. Второй пучок  проходит в canalis humeromuscularis, спирально огибая плечевую кость. Перелом плечевой кости в средней трети или наложение жгута на эту область могут повлечь за собой повреждение лучевого нерва. Третий сосудисто-нервный пучок в средней трети плеча прободает внутреннюю межмышечную перегородку и лежит непосредственно сзади нее. N. musculocutaneus проходит по передней поверхности плечевой мышцы вблизи ее срединной линии. Кроме того, в sulcus bicipitalis medialis в особом фасциальном канале проходят v. basilica и кожный нерв предплечья, а в sulcus bicipitalis lateralis в подкожной клетке—v. cephalica.

Локтевая область

В переднем отделе локтевой области имеются два мышечных возвышения: наружное, образованное плечелучевой мышцей, и внутреннее, образованное круглым пронатором и сгибателями предплечья.

Оба возвышения ограничивают локтевую ямку, на дне которой расположено сухожилие двуглавой мышцы и конечный отдел плечевой мышцы. Между этими возвышениями с одной стороны и двуглавой и плечевой мышцами с другой расположены два сосудисто-нервных пучка. Во внутреннем отделе локтевой ямки непосредственно около сухожилия двуглавой мышцы под апоневрозом последней лежит плечевая артерия, а на 0,5—1 см внутрь от нее — срединный нерв. В этой области последний отдает мышечные ветви к . круглому пронатору и m. flexor carpi radialis.

В наружном отделе локтевой ямки расположены a. collaterallis radialis и п. radialis, который между m. brachialis и т. supinator делится на поверхностную и глубокую ветви. Последняя через canalis supinatorius вблизи головки лучевой кости, огибая ее снаружи, переходит на тыльный отдел предплечья. Локтевой нерв расположен сзади под собственной фасцией между локтевым отростком и внутренним надмыщелком плечевой кости.

Под сухожилием трехглавой мышцы непосредственно у места его прикрепления расположена bursa subtendinea olecrani, а поверх сухожилия — bursa subcutanea olecrani. Обе сумки, особенно подкожная, нередко подвергаются воспалению. Между бугристостью лучевой кости и сухожилием двуглавой мышцы лежит bursa bicipitoradialis. Последняя также подвергается воспалению, однако реже, чем локтевые.

Локтевой сустав образован тремя костями и состоит из трех сочленений: плечелоктевого, плечелучевого, лучелоктевого проксимального. Капсула локтевого сустава спереди более прочна.

Она укреплена следующими связками: по бокам—ligg. collateralia ulnare и radiale, вокруг головки лучевой кости—lig. annulare radii, которая фиксирует ее к incisure radialis ulnae. Капсула локтевого сустава плотно прилежит к боковым отделам суставных концов костей, поэтому передний и задний отделы сустава сообщаются лишь двумя узкими щелями.

Область предплечья и запястья. Костно-фиброзной основой предплечья служат локтевая и лучевая кости и membrana interossea. Обе кости слегка изогнуты в стороны от средней линии предплечья.

Суставная поверхность дистального отдела лучевой кости расположена под углом к поперечной плоскости предплечья, при этом угол наклона ее в дорсоволярном направлении равен -10°, а в лучелоктевом —30°.

Мышцы передней поверхности предплечья расположены в 4 слоя. К первому слою относятся mm. brachioradialis, flexor carpi radialis, palmaris longus, pronator teres. Последний косо пересекает предплечье снутри кнаружи сверху вниз. Срединный нерв прободает мышцу, лучевая артерия лежит впереди нее, а локтевая проходит позади мышцы. Второй слой—m. flexor digitorum superficial прикрепляющийся четырьмя раздвоенными сухожилиями к средним фалангам II—V пальцев. Третий слой — m, flexor digitorum profundus и т. flexor pollicis longus, прикрепляющиеся к ногтевым фалангам. Четвертый слой — m. pronator quadratus, расположенный в дистальном отделе предплечья.

Между m. brachioradialis и т. flexor carpi radialis образуется лучевая борозда, в верхней трети которой проходят vasa. radialia, в средней трети—vasa radialia и поверхностная ветвь лучевого нерва, в нижней трети—только vasa radialia. Поверхностная ветвь лучевого нерва на границе с нижней третью предплечья под сухожилием плечелучевой мышцы переходит на тыльную сторону.

Между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем кисти проходит локтевая борозда, в которой расположен локтевой сосудисто-нервный пучок, причем в верхней трети борозды лежит только локтевой нерв. На собственной фасции предплечья в местах проекции этих борозд отчетливо видны беловатые полоски, на которые впервые обратил внимание Н. И. Пирогов; они получили название пироговских. Эти полоски облегчают отыскание во время операции упомянутых сосудисто-нервных пучков.

Между глубоким и поверхностным сгибателями пальцев по срединной линии предплечья проходит срединный нерв в сопровождении a. mediana. Четвертый сосудисто-нервный пучок предплечья — а. interossea volaris и соответствующий нерв (ветвь срединного нерва)—лежит на межкостной мембране.

Впереди квадратного пронатора расположено клетчаточное пространство Пирогова, в котором нередко находят гнойные затеки при гнойно-воспалительных процессах на кисти. В этом пространстве заканчиваются синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев. Обычно синовиальное влагалище сухожилий не заходит выше области запястья, однако при некоторых заболеваниях, например теносиновите, оно может достигать границы нижней и средней трети предплечья, и тогда здесь определяется отграниченная припухлость.

В области запястья имеются 3 канала. В canalis carpi проходят сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя большого пальца и срединный нерв; в canalis carpi radialis проходит сухожилие лучевого сгибателя кисти; в canalis carpi ulnaris—локтевой сосудисто-нервный пучок.

В заднем отделе предплечья мышцы расположены в два слоя, причем сухожилия их проходят на кисть под тыльной связкой запястья через 6 костно-фиброзных каналов и лежат здесь в коротких синовиальных влагалищах. К поверхностному слою относятся лучевые (длинный и короткий) и локтевой разгибатели кисти, общий разгибатель пальцев и разгибатель V пальца. Глубокий слой включает mm. supinator, extensor pollicis longus et brevis, abductor pollicis longus и extensor indicis.

Кистевой сустав в анатомо-функциональном отношении представляет собой сложное образование.

Костной основой его служат 8 костей запястья, расположенных в два ряда: проксимальный ряд — ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости; дистальный ряд — большая и малая многоугольные, головчатая и крючковидная кости. Сочленение лучевой кости с проксимальным рядом костей запястья образует лучезапястный сустав, сочленение между проксимальным и дистальным рядами — среднезапястный сустав, сочленение между дистальным рядом и пястными костями — запястно-пястный сустав. Комплекс этих 3 суставов вместе с суставами между соседними костями в каждом ряду костей запястья и составляет единый кистевой сустав.

Головка локтевой кости не доходит до костей запястья. В промежутке между ними расположен треугольный хрящ, который служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от дистального лучелоктевого, однако у 40% людей в хряще расположено щелевидное отверстие, соединяющее суставы.

Кистевой сустав имеет единую капсулу, которая укреплена рядом связок, из которых наиболее отчетливо выделяются ligg. collateralia carpi ulnare и radiale. Помимо этих связок, имеются также связки между отдельными костями запястья.

В кистевом суставе возможны все виды движений, в том числе ротационные. Разгибание возможно на 70°, сгибание на 80—90°, отклонение в лучевую сторону на 30—40° и в локтевую на 50—60°.

Область кисти

Кожа ладонной поверхности прочно связана сухожильными тяжами с ладонным апоневрозом, построенным из продольных и поперечных волокон. Непосредственно под апоневрозом расположены поверхностная артериальная ладонная дуга с ветвями и нервы, а за ними— сухожилия сгибателей пальцев и червеобразные мышцы. Глубже сухожилий лежит слой рыхлой клетчатки срединного клеточного пространства, затем глубокая ладонная фасция, глубокая ладонная дуга и межкостные мышцы.

Особого внимания заслуживает область, расположенная кнутри от проксимальной половины thenar, где разрезы должны быть полностью исключены, поскольку здесь проходит ветвь срединного нерва к m. opponens, повреждение которой лишает кисть одной из основных ее функций — противопоставления I пальца.

В области ладони имеются 3 клетчаточных пространства: клетчаточные пространства возвышений V и I пальцев и срединное, расположенное между ними. Последнее сообщается через canalis carpi с пироговским пространством и имеет наибольшее практическое значение в гнойной хирургии.

Сухожилия сгибателей пальцев, заключенные в синовиальные влагалища, проходят в костно-фиброзных каналах, образованных вогнутой поверхностью фаланг пальцев и фиброзным влагалищем. В области межфаланговых суставов фиброзное влагалище фиксируется крестообразными связками, рассечение которых ведет к вывиху сухожилия и серьезным нарушениям функции кисти.

Синовиальные влагалища II, III и IV пальцев дистально доходят до места прикрепления сухожилий глубокого сгибателя пальцев (основание ногтевых фаланг), а проксимально достигают головок пястных костей, где слепо заканчиваются. Синовиальные влагалища I и V пальцев не прерываются в области головок пястных костей, а продолжаются на ладонь, область запястья (через canalis carpi) до пироговского пространства. При этом локтевой синовиальный мешок в проксимальном отделе ладони расширяется и охватывает сухожилия сгибателей II, III и IV пальцев. У 10% людей имеется сообщение между локтевым и лучевым мешками.

В противоположность сухожилиям сгибателей пальцев сухожилия разгибателей в пределах пальца не имеют синовиального влагалища. Сухожилия общего разгибателя пальцев в области пястно-фаланговых сочленений соединены между собой косыми фиброзными перемычками. Каждое сухожилие общего разгибателя пальцев на тыльной поверхности основной фаланги II, III, IV и V пальцев образует треугольной формы апоневротическое растяжение, которое тесно связано с сумкой пястно-фалангового сустава и отделено от основной фаланги слоем клетчатки.

Сухожилия собственных разгибателей II и V пальцев также вплетаются в апоневротическое растяжение пальцев. В дистальном отделе основной фаланги апоневротическое растяжение распадается на три ножки: средняя ножка прикрепляется к основанию второй фаланги, а боковые — к концевой фаланге пальца.

В тыльный апоневроз вплетаются также червеобразные и межкостные мышцы, иннервируемые локтевым и срединным нервами. Этим объясняется сохранение функции некоторого разгибания пальцев при полном параличе разгибателей вследствие, например, повреждения лучевого нерва.

Нередко активное небольшое разгибание пальцев вскоре после наложения шва на лучевой нерв хирурги принимают за восстановление разгибателя пальцев, тогда как это—результат сокращения червеобразных и межкостных мышц.

Артерии и нервы проходят в подкожной клетчатке по боковым поверхностям пальцев, причем наиболее крупные артерии расположены ближе к ладонной поверхности. Отток венозной крови от пальцев происходит только по тыльным венам (на ладонной поверхности пальцев вен нет).

Вы также можете посмотреть следующие статьи: