Сухожильно-мышечная пластика при параличе лучевого нерваПоложение больного на спине, руку укладывают на приставном столике.

Обезболивание — наркоз.

Техника операции

Операция состоит из трех этапов. Первый этап — мобилизация сухожилий разгибателей пальцев. Вначале кисть укладывают тыльной поверхностью кверху. Кожный разрез по тыльной поверхности начинают от основания III пястной кости, ведут параллельно длинной оси предплечья и заканчивают на 10 см проксимальнее linterstyloidea. Поперечно идущие в подкожной клетчатке ветви пересекают и лигируют.

В проекции кожного разреза по желобоватому зонду рассекают retinaculum extensorum и мобилизуют сухожилие общего разгибателя пальцев, идущего в IV костно-фиброзном тыльном канале. Отдельно мобилизуют сухожилие длинного разгибателя I пальца, идущего в III костно-фиброзном канале, и сухожилие собственного разгибателя V пальца, расположенное в V костно-фиброзном канале. Вскрытие костно-фиброзных каналов является существенным моментом в операции.

Второй этап — выделение сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти. С топографоанатомической позиции он более сложен, так как непосредственно к проводимым разрезам примыкают.

Кисть и предплечье супинируют и укладывают ладонной поверхностью кверху. Для выделения лучевого разгибателя кисти разрез начинают от дистальной запястной кожной складки, отступая 0,5 см от лучевой артерии в сторону. Длина разреза 15 см. Обычно сухожилие лучевого разгибателя кисти хорошо пальпируется. В подкожной жировой клетчатке параллельно сухожилию ближе к средней линии лежит ладонная ветвь срединного нерва, а под собственной фасцией кнаружи от сухожилия— лучевая артерия. Вскрывают синовиальное влагалище лучевого сгибателя кисти и отсекают его непосредственно у retinaculum flexorum. Лучевой сгибатель кисти в проксимальном направлении необходимо выделить на всю длину кожного разреза, т. е. на 15 см. Из проксимального угла раны делают в подкожной жировой клетчатке канал на тыльную сторону. Выход канала на тыльной поверхности предплечья на 5 см проксимальнее retinaculum extensorum. В канал проводят сухожилие мобилизованного лучевого сгибателя кисти.

Для обнажения сухожилия локтевого сгибателя кисти делают параллельный  разрез  по  ульнарной  стороне  передней  поверхности  предплечья длиной 15 см. Кожный разрез проводят по ульнарному краю хорошо прощупываемого сухожилия. Прощупывают гороховидную кость, надсекают скальпелем в продольном направлении синовиальное влагалище сухожилия локтевого сгибателя кисти, вводят в проксимальном направлении желобоватый зонд, над которым осторожно вскрывают сухожильное влагалище на всем протяжении кожного разреза. Такая осторожность необходима, ибо рядом с сухожилием локтевого сгибателя кисти, отделенные от него тонкими фасциальными перемычками, лежат с лучевой стороны, а с локтевой стороны ramus dorsalis п. ulnaris. Сухожилие локтевого сгибателя кисти отсекают от места прикрепления к гороховидной кости и выделяют на всем протяжении кожного разреза. Из проксимального отдела раны в подкожной клетчатке делают канал в косом направлении на тыльную поверхность предплечья. Отверстие канала в ране на тыльной поверхности предплечья должно находиться на 3—4 см проксимальнее retinacilum extensorum. В канал проводят мобилизованное сухожилие локтевого сгибателя кисти.

Третий этап операции—шов сухожилия. Кисть снова пронируют и укладывают тыльной поверхностью кверху. Сухожилие общего разгибателя пальцев, собственного разгибателя II и V пальцев крючками отводят в сторону. Кисти и пальцам придают положение максимального разгибания, а I пальцу и отведение. Сухожилие длинного и короткого разгибателей I пальца, а также сухожилие длинной головки мышцы, отводящей большой палец, на 5 см проксимальнее retinaculum extensorum захватывают зажимом и поворачивают на 180°. Таким образом, создают петлю, которую сшивают шелковыми швами. Под сухожилиями общего разгибателя пальцев проводят выведенное на тыльную поверхность сухожилие локтевого сгибателя кисти и фиксируют его шелковыми или лавсановыми швами в образованной петле сухожилий разгибателей и длинной отводящей мышцы I пальца.

М. В. Струков обратил внимание на то, что сухожилие длинного разгибателя большого пальца является самой сильной из мышц большого пальца. Если вскрыть III тыльный костно-фиброзный канал, то это сухожилие принимает направление параллельно сухожилию короткого разгибателя I пальца и, помимо разгибания I пальца, принимает участие в его отведении. Автором предложено подшивать сухожилие разгибателя большого пальца, предварительно выделив его из ложа III тыльного костно-фиброзного канала. Эта модификация операции в настоящее время наиболее распространена.

Необходимо соблюдать два условия для лучшего функционирования мышц. Во-первых, оба перемещенных сухожилия сгибателей кисти необходимо сшивать на разных уровнях. Во-вторых, чтобы исключить механическое препятствие при скольжении сухожилий под retinacilum extensorum, швы должны располагаться на 5 см проксимальнее его. Если retinaculum extensorum был рассечен, швы на него накладывать не следует.

Все операционные раны послойно зашивают наглухо. Накладывают ладонную гипсовую лонгету в положении разгибания кисти и пальцев и максимального отведения большого пальца.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: