Резекция реберно-позвоночного горбаВ комплексе оперативного лечения больных сколиозом особое место занимают операции, направленные на уменьшение реберно-позвоночного горба.

Частичную  резекцию горба не как оперативный прием,  а как оперативный доступ осуществляют при ряде других описанных выше операций — эпифизеодезе тел позвонков, клиновидной резекции позвоночника и др. Однако здесь речь будет идти о резекции реберно-позвоночного горба как самостоятельной целенаправленной операции.

Операция эта не нова—впервые ее произвел Volkmann, затем Casse, Hoffa, Tietze, М. С. Субботин. Большую роль в разработке методик резекции реберного горба сыграли Р. Р. Вреден, М. И. Куслик, В. Д. Чаклин, Я. С. Юсевич, А. М. Наравцевич и др.

Вопрос о целесообразности резекции реберного горба при кифосколиозе не всеми ортопедами решается положительно. Если приведенные выше авторы, а также Е. К. Никифорова, Ф. Р. Богданов и Г. Т. Саченко, И. М. Митбрейт, Viereck и др., рассматривая эту операцию как косметическую, являются ее сторонниками, то другие относятся к ней отрицательно, поскольку она несколько снижает жизненную емкость легких. Хотя после торакопластики, сделанной на большом протяжении, жизненная емкость легких у ряда больных, по данным И. М. Митбрейта, уменьшается на 100—300 см3, не следует, как справедливо подчеркивает автор, делать вывод о том, что резекция реберного горба не должна применяться. Нередко хирург при настойчивых требованиях больного вынужден прибегнуть к такого рода операции. Важно только исходить из строгих показаний к операции и учитывать противопоказания к ней.

Показанием к резекции реберно-позвоночного горба является значительная деформация грудной клетки с выраженным остроконечным или пологим реберным горбом. Эту операцию следует считать противопоказанной в период роста ребенка, когда можно ожидать прогрессирования сколиоза. Нужно учитывать, что резекция ребер ведет к уменьшению стабильности позвоночника. Поэтому указанную операцию рекомендуется делать преимущественно при стабильных формах сколиоза, обычно больным старше 17—18 лет.

В более раннем возрасте, но не ранее 14 лет торакопластику производят после заднего спондилодеза или в сочетании с ним, однако лишь при условии отсутствия прогрессирования сколиоза за счет асимметричного роста позвонков.

При исследовании больного сколиозом, которому планируется резекция реберно-позвоночного горба, помимо других исследований, должна быть обязательно произведена рентгенография в аксиальной проекци. Такая рентгенограмма дает возможность изучить взаимоотношения деформированных ребер и позвоночника, выработать план операции и установить пределы возможной резекции горба.

При остроконечном реберно-позвоночном горбе ребра оказываются значительно приближенными к торсированным позвонкам, которые по существу выполняют вершину горба, поэтому рассчитывать на хороший эффект после операции у таких больных не приходится.

При подготовке больного к операции особое внимание должно быть уделено улучшению функции дыхания.

В настоящее время находят применение два метода торакопластики по Куслику и Чаклину. Используются также модификации этих методов.

Наиболее надежным способом обезболивания является эндотрахеальный наркоз. Операцию можно также провести под местным обезболиванием, однако возможное ранение плевры с пневмотораксом, что нередко наблюдается, ограничивает применение этого вида обезболивания.

Операция «суперпозиции» ребер по Куслику. Эта операция осуществима при пологом реберном горбе. После рассечения мягких тканей на вершине реберного горба обнажают подлежащие резекции ребра (обычно 5—7 ребер). Поднадкостнично выделяют их и пересекают реберными ножницами на высоте искривления; при этом периферические фрагменты ребер тотчас сами смещаются кпереди от центральных фрагментов. Слегка надавливая на реберный горб, захватывают секвестральными щипцами фрагменты соответствующего ребра, делают в них шилом отверстия и связывают прочной шелковой или лавсановой нитью. Выступающий конец центрального фрагмента резецируют.

При остроконечном реберно-позвоночком горбе М. И. Куслик предложил делать «транспозицию» ребер. Операция сводится к поднадкостничной резекции ребер, начиная от области поперечных отростков позвонков. После удаления соответствующих по величине участков ребер периферические их концы подшивают к центральным.

Операция экстраплевральной торакопластики по Чаклину. Эта операция применима как при пологом, так и при остроконечном реберном горбе. Делают дугообразный разрез, выпуклостью обращенный в вогнутую сторону искривления позвоночника. От остистых отростков отсекают трапециевидную и ромбовидную мышцы и вместе с кожно-подкожноклетчаточным лоскутом и лопаткой оттягивают кнаружи. Поднадкостнично резецируют 6—7 ребер на протяжении 4—6 см, начиная от области поперечного отростка позвонка. На этом этапе операции при остроконечном реберном горбе хирург может встретиться с большими трудностями, если имеется сращение между собой ребер, которые при выраженных формах сколиоза перекрещиваются.

Затем удаляют выступающие кзади поперечные и остистые отростки, соответствующие резецированным ребрам. Выступающие концы проксимальных фрагментов ребер скусывают кусачками Люэра. Не следует стремиться обязательно удалить шейку и головку ребра. Дистальные фрагменты ребер кетгутовыми швами, проведенными через мягкие ткани, фиксируют к позвонкам.

Для лучшей коррекции реберного горба некоторые авторы предлагают резецировать выступающий угол лопатки.

При показаниях после окончания резекции реберно-позвоночного горба делают задний спондилодез на том же уровне. Для этого с помощью долота (без молотка!) готовят ложе на дужках позвонков с вогнутой стороны дуги искривления и укладывают сюда в виде черепицы расщепленные резецированные участки ребер.

Заканчивают операцию подшиванием к остистым отросткам ранее отсеченных от них мышц и зашиванием фасции и кожи.

Если больному сделана только торакопластика, в 1-е сутки после операции он лежит на спине, а затем может принимать любое положение. Через 2—3 нед его снова укладывают на спину и при помощи валиков, подкладываемых под область реберного горба, способствуют уплощению последнего. Через 4—5 нед больному разрешают вставать и спустя еще 1 —2 нед выписывают. На следующий день после операции с больным начинают заниматься дыхательной гимнастикой.

Для стабилизации позвоночника и грудной клетки после операции больным в течение 7—8 мес рекомендуется корсет с пелотом на область реберного горба.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: