Переднебоковой спондилодез по ЗакревскомуОперация на грудном отделе позвоночника. Положение больного на боку с некоторым наклоном вперед.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника операции

В области выпуклой стороны искривления позвоночника и реберного горба производят Т-образный кожный разрез, величина которого соответствует протяжению участка позвоночника, намеченного к спондилодезу, и размеру реберного горба, подлежащего резекции.

Вертикальный разрез кожи делают по паравертебральной линии, горизонтальный — перпендикулярно первому и по средней части горба.

Второй вертикальный кожный разрез проводят по задней аксиллярной линии параллельно первому для создания лучшего доступа к реберному горбу при значительных размерах его. На некотором протяжении рассекают апоневро-тическо-сухожильную часть трапециевидной и широкой мышц спины, которые затем тупым путем несколько отделяют и отодвигают в стороны (вверх и вниз). Поднадкостнично резецируют 4—6 ребер в области горба на протяжении заднеподмышечной линии до заднего конца их, не доходя 2—3 см до бугорков ребер; при этом небольшая часть тела ребра, шейка и головка сохраняются. Производят спиртновокаиновую блокаду межреберных нервов у места их выхода в область операционной раны.

Межреберные мышцы с сосудисто-нервными пучками тупым путем отделяют от париетальной плевры. Две — четыре из них пересекают по возможности ближе к подмышечной линии с целью лучшей регенерации пересеченных нервов; остальные отодвигают крючками вверх и вниз. Тупым путем при помощи марлевых салфеток, смоченных 5% раствором новокаина, париетальную плевру отделяют от грудной стенки и вместе с легким, тампонами и лопатками отодвигают от позвоночника.

Обнажают переднебо-ковую поверхность позвонков, в той или иной степени ротированных в сторону операционной раны. По переднебоковой поверхности позвонков проходят межреберные артерии и вены (по паре на каждом позвонке). Производят их перевязку и пересечение. Необходимо делать это тщательно, так как они отходят непосредственно от аорты и полой вены, и соскальзывание лигатуры чревато обильным кровотечением.

По боковой поверхности позвонков на всем протяжении основной дуги сверху вниз рассекают переднюю продольную связку позвоночника и надкостницу, которые затем вместе отделяют от позвонков. После этого в области 5—7 межпозвоночных сочленений производят экономную резекцию 5—8 позвонков на выпуклой их стороне. При этом вместе с частью межпозвоночного диска резецируют эпифизы и небольшие участки (толщиной около 5 мм) костной ткани позвонков. Все это производят на протяжении 1/3 или чуть менее половины поперечника позвонка, но не более, чтобы не вызвать закрытия зоны роста на вогнутой стороне искривления нерезеци-рованной части позвонков. В области края передней части позвонков сохраняют небольшие участки хрящевой пластинки зоны роста, чтобы после операции не возник кифоз. Далее на боковой поверхности позвонков высекают углубление—паз шириной около 1,5 см, глубиной 1 см и длиной 16—22 см.

Между резецированными поверхностями позвонков укладывают кусочки губчатой костной ткани, а в углубление позвонков (в паз) — аутотрансплантат из резецированных ребер (или аллотрансплантат) на всем протяжении основной дуги (6—8 позвонков). Шелковыми швами восстанавливают переднюю продольную связку позвоночника, которой плотно прикрывают и фиксируют трансплантаты. В глубину раны вводят резиновый подводный дренаж для предупреждения возможного экстраплеврального гемоторакса. Рану орошают антибиотиками и зашивают послойно с восстановлением межреберных мышечных пучков. Больного укладывают в заранее изготовленную гипсовую кроватку, а после снятия швов накладывают гипсовый корсет на 6—7 мес.

Операция на поясничном отделе позвоночника. Паравертебральный путь автор считает достаточно удобным для подхода к переднебоковой поверхности поясничного отдела позвоночника. Он может быть осуществлен справа и слева, в зависимости от направления деформации позвоночника.

Применяя его, можно достигнуть позвонков на протяжении от Th(XII) до L(IV). Однако он не дает хорошей возможности подойти к позвонкам L(IV), L(V) и Si.

Положение больного на боку с валиком под поясничную область. На выпуклой стороне искривления производят кожный разрез, который начинается по паравертебральной линии от области X ребра и идет косо сверху вниз и вперед по ходу XII ребра, достигая задней подмышечной линии; затем разрез дугообразно идет вниз до гребня подвздошной кости. Продольно рассекают грудопоясничную фасцию. По проекции линии поперечных отростков продольно частично острым, частично тупым путем расслаивают подвздошно-реберные и длинные мышцы спины, рану расширяют крючками.

Выделяют поясничные нервы, которые берут на марлевые держалки и отодвигают в сторону.

Пересекать их нельзя, так как в отличие от межреберных нервов, которые частично перекрывают друг друга в зонах иннервации, поясничные нервы иннервируют изолированно каждый свою область.

Поднадкостнично резецируют XII ребро (при необходимости и XI ребро). Пояснично-подвздошную мышцу отделяют от поперечных отростков и отодвигают в сторону. Поперечные отростки и короткие мышцы между ними не удаляют.

Для обнажения X, XI, XII грудных позвонков находят пространство между париетальной плеврой сверху и диафрагмой снизу. Тупым путем отслаивают плевру от позвоночника и диафрагмы. Сбоку от позвоночника надсекают сухожильную ножку диафрагмы. В результате всего проделанного обнажается переднебоковая поверхность нижних грудных и поясничных позвонков. На переднебоковой поверхности каждого поясничного позвонка перевязывают и пересекают парные поясничные артерии и вену, так же как на грудных позвонках — межреберные артерию и вену.

По боковой поверхности позвонков, намеченных для спондилодеза, рассекают переднюю продольную связку с надкостницей и отслаивают их от позвоночника. Затем производят спондилодез таким же путем, как и в грудном отделе.

Этот метод не получил распространения. Если возникает необходимость, делают передний спондилодез.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: