Операции на телах позвонков и межпозвоночных дискахДискотомия на уровне грудной дуги искривления позвоночника по Казьмину

Эту операцию делают при сколиозе II и II—III степени. Автор рассматривает ее как второй этап лечения больного после произведенной коррекции поясничного искривления позвоночника с помощью металлического дистрактора.

Техника операции

Делают разрез вдоль остистых отростков и дополняют его поперечным разрезом от вершины искривления в вогнутую сторону. Паравертебральные мышцы на этой стороне отделяют от остистых отростков и дужек и в косом направлении пересекают их. Поднадкостнично резецируют 3—4 ребра, скусывают поперечные отростки и экзартикулируют головки резецированных ребер.

Таким образом обнажают диски и боковую поверхность тел позвонков. К передней поверхности тел позвонков подводят гибкий защитник и рассекают фиброзные кольца нескольких дисков; при этом сечение ведут от межпозвоночного отверстия к передней поверхности диска. Автор рекомендует также для лучшей мобилизации позвоночника одновременно рассекать надостистую и межостистые связки.

Операцию заканчивают подготовкой ложа на дужках позвонков вогнутой стороны и укладкой аллотрансплантата вместе с аутощебенкой, полученной из резецированных ребер. После послойного зашивания раны больному сразу на специальном столе с продольным и боковым вытяжением накладывают гипсовый корсет с головодержателем. Гипсовую иммобилизацию сохраняют не менее года.

Эпифизеодез тел грудных позвонков

В последние годы с целью остановить прогрессирование сколиоза в детском возрасте предпринимаются попытки оперативного вмешательства на зонах роста тел позвонков на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника в надежде получить эпифизеодез и в известной степени устранить асимметрию роста позвоночника. Однако операции, произведенные в области 1—2 межпозвоночных дисков, не дали положительных результатов. В то же время вмешательства на нескольких участках дуги искривления позвоночника позволили достигнуть благоприятных результатов.

Техника эпифизеодеза грудных позвонков по Рофу. Больного укладывают на живот. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. По задней поверхности грудной клетки на стороне реберного горба делают дугообразный разрез (иногда Т-образный или углообразный), выпуклостью обращенный к остистым отросткам. От остистых отростков отсекают mm. trapezius и rhomboideus и весь кожно-мышечный лоскут отводят крючками в сторону, обнажая подлежащие ребра. Поднадкостнично резецируют 5— б ребер на протяжении 6—7 см соответственно сегменту позвоночника, где предполагается произвести эпифизеодез. Поперечные отростки соответствующих позвонков выделяют, скелетируют их и удаляют кусачками Люэра. Желобоватым долотом резецируют межпозвоночные суставы, расположенные между дужками вблизи основания поперечных отростков.

Освобождают от надкостницы вертебральные концы ребер. Вводят защитники, которыми оттесняют плевру, и под контролем глаза производят экзартикуляцию головок ребер, используя для рассечения сумки сустава желобоватое долото.

После этого приступают к частичному иссечению межпозвоночного диска. Желобоватым долотом удаляют участок диска вместе с тонкими кортикальными пластинками из выше- и нижележащих тел позвонков. Мы иссекаем обычно 4—5 дисков.

Для определения величины участка диска, подлежащего удалению, руководствуются формой его — удаляют расширенную часть диска. Оставшийся диск на всем протяжении имеет форму узкой полоски. Обязательно удаляют nucleus pulposus, который при сколиозе оказывается смещенным в выпуклую сторону. Обращаем внимание на некоторые детали техники операции. Прежде чем приступить к иссечению диска, необходимо определить расположение его. Рентгеноанатомические исследования показали, что на вершине искривления позвоночника диск располагается горизонтально, а по мере отдаления вверх и вниз от вершины дуги он наклоняется кпереди и в вогнутую сторону искривления.

Для уточнения положения диска производят контроль длинной иглой, которую вкалывают в сочленовную поверхность тел позвонков с головкой ребра после удаления ребра. При иссечении кортикального слоя тела позвонка во избежание излишнего кровотечения из губчатой кости следует выбивать тонкую пластинку. В тех случаях, когда искривление позвоночника выраженное (сколиоз III степени), иссекают большие участки тел позвонков с тем, чтобы в послеоперационном периоде можно было с помощью этапных гипсовых корсетов произвести коррекцию дуги искривления позвоночника. Такую операцию, сочетающую в себе эпифизеодез и клиновидную резекцию позвонков, называют множественной клиновидной резекцией позвоночника. А. И. Казьмин предпочитает делать на одном уровне (вблизи вершины искривления) клиновидную резекцию, а выше и ниже — эпифизеодез тел позвонков.

Образовавшиеся дефекты после иссечения дисков с участками тел позвонков заполняют костной стружкой, полученной из резецированных ребер. Стружку плотно укладывают в полость путем прижатия ее тупфером. Это необходимо для обеспечения лучшего гемостаза и сращения тел позвонков.

Операцию заканчивают подшиванием ранее отсеченных мышц к остистым отросткам. Кожу и подкожную клетчатку послойно зашивают наглухо. В рану вводят антибиотики. Следует обратить внимание на обязательное возмещение кровопотери во время операции.

Послеоперационный период вначале больной проводит в гипсовой кроватке; на живот его поворачивают только для перевязок и туалета кожи спины.

После снятия швов накладывают гипсовый корсет с головодержателем, в котором больной лежит до 2 мес, причем в этот период осуществляют этапную редрессацию грудной дуги искривления позвоночника. Затем корсет снимают, проводят рентгенологический контроль и вновь накладывают корсет уже в положении стоя (перед этим больного обучают стоять), в котором фиксация осуществляется до 6—7 нед. После этого переходят на съемный жесткий корсет.

Как показали И. А. Мовшович и А. Г. Прохорова, через 3—4 мес после операции на рентгенограмме выявляется костная спайка между телами позвонков, однако на вершине искривления этот процесс задерживается. Авторы установили также, что несмотря на уменьшение в дальнейшем искривления оперированного сегмента позвоночника, выше и ниже этой дуги при сколиозе III степени искривление увеличивается. Эти наблюдения позволили прийти к выводу о необходимости при сколиозе III степени первым этапом корригировать и стабилизировать поясничную дугу искривления и лишь вторым — делать эпифизеодез.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: