Коррекция и стабилизация позвоночника конструкцией ХаррингтонаHarrington предложил для коррекции сколиотически искривленного позвоночника два вида металлических конструкций, состоящих и стержня и перемещающихся по нему крючков, которые крепят к задним компонентам позвоночника. Одна конструкция действует как дистрактор, другая как контрактор. Крючки последнего крепят на поперечные отростки выпуклой стороны кривизны позвоночника, причем для уменьшения удельного давления на кость используют несколько крючков на одном стержне. Конструкцию-дистрактор устанавливают на вогнутой стороне дуги искривления позвоночника, а крючки — под дужку и суставной отросток грудного позвонка и на дужку поясничного. При выраженном сколиозе, при дуге искривления больше 90° могут быть установлены две конструкции. В порядке подготовки к операции может быть применена этапная коррекция гипсовыми корсетами, а также специальный аппарат "Halo-pelvic" или скелетное вытяжение за голову с помощью Halo- конструкции с одновременной противотягой за мыщелки бедра.

Halo-конструкция представляет собой кольцо с 4 винтовыми штифтами, которыми вращательным движением прокалывают (после рассечения мягких тканей головы проколом скальпеля) наружную пластинку лобных и затылочных костей черепа.

Техника операции сдистрактором. Положение больного на животе с валиком-подушкой под живот для уменьшения поясничного лордоза. Удобно также оперировать и при несколько ином положении больного: его укладывают также на живот, но для уменьшения поясничного лордоза ножной конец операционного стола слегка опускают. Больного следует уложить лбом на подставку. Руки вытянуты вверх, вдоль шеи и головы.

Обезболивание — интубационный наркоз.

Разрез проводят по линии остистых отростков, начиная от уровня на один позвонок выше и кончая уровнем на один позвонок ниже предполагаемой зоны фиксации позвоночника. Протяженность фиксации определяется длиной дуги искривления по з воночника. Крючки нужно установить на крайних позвонках кривизны. По рассечении собственной фасции распатором с обеих сторон скелетируют остистые отростки и дужки позвонков (без снятия кортикального слоя!). Очень важно хорошо отделить глубокие паравертебральные мышцы, для этого приходится пользоваться ножницами и скальпелем. Это элемент либерации искривленного позвоночника. Затем на паравертебральные мышцы разводят острыми крючками или на них накладывают автоматические крючки-расширители, что не только способствует созданию хорошей обзорности, но и является кровоостанавливающим пособием. Рану тампонируют салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия.

Следующий момент операции — установка крючков дистрактора. Находят крайний грудной позвонок в дуге искривления позвоночника (часто это IV или V грудной позвонок). Узкий элеватор или распатор подводят под нижний суставной отросток этого позвонка на вогнутой стороне и, стараясь не разрушить его, приподнимают. В расширенную щель специальным инструментом (можно также воспользоваться секвестральными щипцами) вставляют верхний крючок дистрактора Харрингтона.

Затем надсекают желтую связку над дужкой нижнего крайнего позвонка дуги искривления (обычно это II—III поясничный позвонок), и иссекают эту и межостистую связку на вогнутой, а при необходимости на противоположной стороне. После этого становится виден участок дурального мешка с перидуральной жировой клетчаткой. Если верхний край дужки позвонка пологий, кусачками Люэра его резецируют, делая горизонтальным, на участке, где будет установлен нижний крючок конструкции Харрингтона. Крючок устанавливают на дужку и частично на суставной отросток.

При значительном искривлении позвоночника, когда стержень конструкции на вогнутой стороне вертикально установить не представляется возможным, приходится скусить 1—2 остистых отростка и крючок установить на выпуклой стороне искривления. При этом в целях профилактики провала в междужковый промежуток при подготовке ложа для трансплантата такие промежутки тампонируют марлевыми салфетками.

Затем в отверстия крючков вместо стержня конструкции вставляют упорные втулки временного винтового дистрактора и растягивают (корригируют) дугу искривления позвоночника. Этот процесс должен проводиться очень медленно: после растяжения на 2 см делают перерыв 3—4 мин. В ото время хирург проводит декортикацию остистых отростков и дужек на вогнутой стороне. Затем снова проводят растяжение и продолжают декортикацию уже на выпуклой стороне. По мере растяжения хирург рассекает контрагированные мышцы и связки. Таким образом, параллельно растяжению дуги искривления производится оперативная либерация (мобилизация) ее. При растяжении основное внимание следует обращать на состояние суставного отростка, в который упирается верхний крючок; это слабое место. Максимально допустимое углубление крючка в отросток 1 мм. Если происходит перелом отростка, крючок переносят на позвонок выше или ниже сломавшегося.

Следующий этап операции—примерка стержня конструкции. Стержень должен быть на 2—3 уступа длиннее достигнутой коррекции. Снимают временный винтовой дистрактор, укоротив его, и вставляют в отверстия крючков выбранный стержень, сначала в верхний (там отверстие шире), а затем в нижний.

Специальным инструментом (мы используем инструмент нашей конструкции) верхний крючок смещают вверх по штанге уступ за уступом (медленно, с перерывами!). При этом особенно внимательно следят за суставным отростком, в который упирается этот крючок. Углубление его в отросток—: сигнал к прекращению дистракции. Таким сигналом также является «кифоти-ческое» искривление штанги конструкции. Для профилактики сползания верхнего крючка вниз по штанге его фиксируют к последней специальной шайбой или витком проволоки.

Далее продолжают желобоватым долотом (без молотка!) декортикацию дужек, а остистые отростки расщепляют и отгибают на дужки с обеих сторон. Затем рану тампонируют салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия и приступают к взятию трансплантатов.

Использовать можно ауто- и аллотрансплантаты. Мы предпочитаем аутот-рансплантацию, причем при этой операции, когда обеспечена стабильная фиксация металлической конструкцией, хорошие результаты дает фиксация мелкими кортикально-губчатыми трансплантатами.

Трансплантаты берут из задней массы крыла подвздошной кости. Для этого делают разрез от задней верхней подвздошной ости и ведут кпереди на 12—15 см. Скелетируют задний отдел гребня, вводят элеватор в седалищную вырезку и с помощью желобоватого долота берут трансплантаты длиной 3—4 см сначала кортикальные, а затем в 2 слоя губчатые (до внутренней кортикальной пластинки). В рану вводят катетер для отсоса гематомы и зашивают ее наглухо.

Трансплантаты укладывают в 2—3 слоя на подготовленное на дужках ложе, причем стремятся расщепленными остистыми отростками и снятыми ранее с дужек кортикальными пластинками прикрыть трансплантаты. В результате получается многослойная кортикально-губчатая масса, которая в дальнейшем быстро перестраивается и срастается с позвоночником, образуя прочный анкилоз.

Вдоль штанги конструкции протягивают тонкий катетер для отсоса и послойно зашивают рану.

Больного укладывают в заранее изготовленную гипсовую кроватку, а после снятия швов (через 10—12 дней) накладывают гипсовый корсет с головодержателем на 8—9 мес. Ходить больному разрешают через 2 мес после операции, однако некоторые ортопеды этот срок сокращают вдвое, считая, что металлическая конструкция обеспечивает такую возможность.

После наступления надежного анкилоза фиксированного сегмента позвоночника (через 1 1/2—2 года) конструкция Харрингтона подлежит удалению. Для этого после обнажения ее специальным инструментом сгибают штангу, в результате чего нижний конец ее выходит из отверстия в крючке.

После этого штангу нетрудно удалить. Затем удаляют крючки.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: