Спинномозговая пункция
Пункцию субарахноидального пространства можно делать в любом отделе позвоночника, но чаще всего ее осуществляют в поясничном отделе, причем наименее безопасным местом считаются промежутки между III и IV или IV и V поясничными позвонками.
Здесь уже нет спинного мозга (он заканчивается конусом на уровне I—II поясничного позвонка) и субарахноидальное пространство шире, чем в отделах, расположенных выше.
Показания
Пункция субарахноидального пространства широко применяется с диагностическими и лечебными целями: для исследования спинномозговой жидкости (на содержание крови, белка, для определения цитоза и др.), для введения в субарахноидальное пространство воздуха и рентгенокон-трастных веществ при подозрении на новообразования и грыжу межпозвоночного диска, с целью пневмоэнцефалографии, для уменьшения внутричерепного давления при травмах и явлениях отека мозга, для введения лекарственных веществ (антибиотиков и др.) и анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании и т. д.
Положение больного лежа на боку с согнутыми ногами (бедра прижаты к животу); весь позвоночник максимально согнут.
Обезболивание—местное 0,5% раствором новокаина. Новокаин вводят послойно, постепенно продвигая иглу от кожи до твердой мозговой оболочки.
Техника вмешательства
После обработки кожи спиртовым раствором йода и этиловым спиртом для точной ориентировки ватным тампончиком, смоченным бриллиантовым зеленым и спиртовым раствором йода, проводят линию, соединяющую наивысшие точки гребней подвздошных костей. Эта линия соответствует промежутку между остистыми отростками IV и V поясничных позвонков.
Нащупывают пальцем верхний край остистого отростка V поясничного позвонка и непосредственно над ним вкалывают специальную длинную иглу с мандреном. Иглу следует проводить строго по срединной линии перпендикулярно к поверхности кожи, слегка отклоняя конец иглы краниально. В зависимости от возраста и комплекции больного (толщины слоя мягких тканей) иглу вводят на глубину 4—6 см. При этом она проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой, надостистую, межостистую и желтую связки, твердую мозговую оболочку.
При проведении иглы через твердую мозговую оболочку ощущается характерный хруст. После этого необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь из нее мандрен. Затем иглу продвигают на 1—2 мм и конец ее попадает в субарахноидальное пространство. Из иглы начинает каплями или струей (при повышенном давлении) вытекать спинномозговая жидкость.
Иногда в жидкости наблюдается примесь крови, не связанная с основной патологией, а вызванная ранением иглой мелких сосудов оболочки мозга. В случае вытекания вместо жидкости чистой крови иглу извлекают и повторяют пункцию, вводя иглу на 1 позвонок выше или ниже первоначального места пункции.
Если жидкость не вытекает, то в иглу вставляют мандрен и осторожно проводят несколько глубже.
Затем мандрен удаляют и поворачивают иглу вокруг оси, а также слегка наклоняют в разные стороны. Вытекающую спинномозговую жидкость собирают в пробирку для исследования. Для измерения ее давления к игле присоединяют манометр и через эту же иглу вводят диагностические или лечебные препараты. Следует иметь в виду, что быстрое истечение жидкости опасно в связи с возможными ликвородинами-ческими нарушениями.
После проведенных манипуляций в иглу вставляют мандрен и извлекают его. Место прокола смазывают спиртовым раствором йода и накладывают наклейку.