Передний спондилодез пояснично-крестцового сегмента позвоночникаПередний спондилодез на уровне L(V)— Si особенно при выраженном спондилолистезе пятого поясничного позвонка, значительно сложнее по сравнению с вмешательством на уровне III и IV дисков.

Это связано с анатомо-топографическими. особенностями этой области.

Дело в том, что пояснично-крестцовый диск прикрывают крупные общие подвздошные сосуды и их ветви, которые затрудняют манипуляции на диске.

Важное значение имеет положение бифуркации аорты и места слияния общих подвздошных вен и их ветвей. Чем выше бифуркация, тем доступнее пояснично-крестцовый диск.

В связи с этим рядом авторов были проведены анатомические исследования для определения положения бифуркации.

Установлено, что:

  1. уровень бифуркации аорты и слияния общих подвздошных вен может располагаться от нижней трети III поясничного позвонка до тела V позвонка,
  2. у большинства людей бифуркация находится на уровне нижнего края IV поясничного позвонка;
  3. с возрастом уровень бифуркации аорты смещается вниз,
  4. у женщин проекция бифуркации ниже, чем у мужчин;
  5. чем уже тазг, тем ниже бифуркация.

Манипуляции на пояснично-крестцовом диске затруднены также при sacrum acutum, когда крестец занимает более горизонтальное положение, чем обычно. При этом передняя поверхность I крестцового позвонка значительно наклонена вниз и доступ к ней затруднен. Особенно сложная анатомическая ситуация складывается при спондилолистезе V поясничного позвонка IV—V степени.

Изложенные обстоятельства явились основанием для поиска наиболее оптимального доступа к пояснично-крестцовому сегменту позвоночника.

Burns в 1933 г. осуществил чрезбрюшинный доступ через левосторонний парамедиальный разрез, причем подход к диску Lv—Si был проведен между подвздошными сосудами. Чрезбрюшинный доступ, хотя и имеет известные преимущества, но сопряжен с некоторыми послеоперационными неприятностями, в частности с парезом кишечника. После вскрытия брюшной полости и оттеснения кишечника вверх подходят к париетальной брюшине, покрывающей промонториум, и продольно рассекают ее (очень важно перед операцией опорожнить мочевой пузырь!). Края брюшины раздвигают в стороны и обнажают переднюю поверхность тела V поясничного позвонка.

Просверливают косой канал через тело V поясничного, межпозвоночный диск и тело I крестцового позвонка и вбивают в канал костный трансплантат.

В методике Бернса имеется существенный дефект: межпозвоночный диск не удаляется, поэтому сращение соединенных тел позвонков проблематично. Удаление диска, а точнее- широкая резекция его с замещением костным трансплантатом—весьма важный элемент операции, обеспечивающий образование межтелового анкилоза.

Б. М. Церлюк учел это и разработал метод, при котором V межпозвоночный диск удаляют, в дефект между телами L(V) и Si внедряют трансплантат, а затем весь сегмент укрепляют костным штифтом, проходящим через тело Lv, трансплантат и тело Si.

Внебрюшинный подход к пояснично-крестцовому сегменту позвоночника осуществляют из левостороннего и правостороннего доступа, однако большинство хирургов пользуются левосторонним доступом.

Техника операции по Осна. Осуществляют левосторонний внебрюшинный доступ.  При подходе к пояснично-крестцовому сегменту позвоночника, который автор производит в развилке общих подвздошных сосудов, нужно проявлять большую осторожность во избежание повреждения тонкостенных вен. Срединные крестцовые артерию и вену можно перевязать и пересечь, однако при соответствующем навыке этого можно избежать.

Делают вертикальный разрез от середины L(V) до середины Si и отслаивают в обе стороны клетчатку с фасцией, сосудами и нервами. Проводят 2 горизонтальных разреза вдоль верхней и нижней границы диска и соединяют их в середине вертикальными разрезом; разрез получается в виде лежащей буквы Н. Створки фиброзного кольца вместе с прилежащей частью передней продольной связки отпрепаровывают в стороны.

Острой ложкой выскабливают секвестры пульпозного ядра и фиброзного кольца. Затем удаляют долотом замыкательные пластинки тел позвонков и формируют паз трапециевидной формы. Трансплантат берут из гребня подвздошной кости такой же трапециевидной формы. После введения трансплантата в паз между телами позвонков впереди него сшивают створки фиброзного кольца.

В течение 2 1/2 — 3 мес применяют постельный режим в положении сгибания позвоночника. Затем больного поднимают и разрешают ходить на костылях. Через месяц его освобождают от костылей и еще через месяц разрешают сидеть.

Техника операции по Цивьяну при спондилолистезе III—IV срепени. Левосторонним передненаружным внебрюшинным доступом по Чаклину обнажают тела нижних поясничных позвонков. Для доступа к пояснично-крестцовому диску необходимо сместить вправо левые общие подвздошные сосуды. Этому препятствует довольно крупный венозный ствол, впадающий в левую общую подвздошную вену. Ствол перевязывают и рассекают, после чего общие подвздошные вена и артерия могут быть смещены вправо. Правда, иногда приходится перевязывать и пересекать и восходящую поясничную вену. Наконец, влево нужно сместить симпатический ствол.

На уровне нижней трети передней поверхности тела V поясничного позвонка поперечно рассекают переднюю продольную связку и отслаивают ее по всей ширине вверх и вниз. Долото, ширина которого на 4 мм меньше ширины тела позвонка, устанавливают под острым углом к передней поверхности тела позвонка на границе средней и нижней трети высоты тела и отсекают нижний угол последнего, включающий компактную и губчатую кость. Долотом отгибают кпереди отделенную часть. Она остается связанной с фиброзным кольцом V поясничного диска и в виде козырька прикрывает прилежащую снизу и спереди общую подвздошную вену.

Долотом производят резекцию смещенной кпереди от крестца части тела V поясничного позвонка с сохранением боковых замыкательных пластинок. После этого становится видна передняя поверхность тела I крестцового позвонка, покрытая фиброзной тканью растянутого V поясничного диска. Фиброзную ткань удаляют. В теле I крестцового позвонка делают углубление, по величине соответствующее резецированной части тела L(V).

В образовавшийся паз вбивают кортикально-губчатый аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости или метафиза болыпеберцовой кости. Ранее отслоенную переднюю продольную связку сшивают над трансплантатом.

При необходимости одновременно может быть резецирован IV поясничный диск и осуществлен спондилодез на этом уровне. Послеоперационное ведение аналогично описанному выше.

Техника операции по Коржу при спондилолистезе L(V) III—IV степени. Доступ левосторонний забрюшинный по Чаклину или срединный чрезбрюшинный. Автор отмечает, что при полном смещении V поясничного позвонка при левостороннем забрюшинном доступе имеются трудности при перемещении левых общих подвздошных сосудов, поэтому он подходит к пояснично-крестцовому диску между общими подвздошными сосудами, не смещая их.

После продольного рассечения передней продольной связки иссекают из нижней поверхности смещенного позвонка тонкую костную пластинку и удаляют (по возможности максимально) межпозвоночный диск, а также скелетируют переднюю поверхность I крестцового позвонка. Затем в направлении сверху вниз и спереди назад долотом делают желоб в переднем отделе тела V поясничного позвонка и ямку глубиной 3—4 см в теле I крестцового позвонка. Костную щебенку при этом тщательно собирают и в дальнейшем используют в качестве аутопластического материала. В желоб и ямку вбивают костный ауто- или аллотрансплантат, диаметр которого должен несколько превышать диаметр канала в телах позвонков. Костную щебенку укладывают под переднюю продольную связку в свободное пространство, возникшее после иссечения части межпозвоночного диска и отслоения связки. Продольную связку ушивают 2—3 швами.

В течение 7—8 нед после операции больной должен лежать в согнутом положении, как и при операции по Чаклину. Через 3 мес больному разрешают ходить в корсете, которым он должен пользоваться в течение 1 года.

Если смещение V поясничного позвонка настолько велико, что стабилизация этого сегмента позвоночника по методу А. А. Коржа проблематична, то применяют методику А. А. Коржа и Н. И. Хвисюка. Принцип ее сводится к получению сращения между IV поясничным позвонком и II—III крестцовым путем соединения их трансплантатом, и между V поясничным и I крестцовым.

А. А. Корж и Н. И. Хвисюк, а также Д. И. Глазырин, Denecke, R. Harris, М. Zimmerman предложили методику вправления смещенного позвонка. Для этого авторы используют сконструированные ими специальные инструменты-аппараты или пользуются долотом, действуя по принципу рычага. После вправления сразу осуществляют спондилодез.

Техника спондилодеза пояснично-крестцового отдела позвоночника из правостороннего доступа по Митбрейту. Положение больного на спине с небольшим отклонением туловища кзади. Косым разрезом в правой подвздошной области от лобка до реберной дуги рассекают брюшную стенку.

Отслаивают брюшину влево и несколько вверх и удерживают ее широкими лопатками. Вместе с брюшиной отходит мочеточник. Нащупывают V поясничный диск или смещенное кпереди и вниз тело позвонка. Затем правее от середины диска длинными анатомическими пинцетами в фасции, покрывающей позвоночник, делают небольшой дефект, в который заводят элеватор и смещают им влево срединные крестцовые сосуды и левые общие подвздошные артерию и вену, а вправо отводят правую общую подвздошную вену. Плотным небольшим тупфером осторожно смещают мягкие ткани, включающие веточки plexus hypogastricus с передней поверхности тела Si позвонка.

Элеватором оттесняют мочевой пузырь и прямую кишку.

Подготовив доступ, приступают к основному этапу операции. С помощью длинных прямых и изогнутых долот удаляют участки тел V поясничного и I крестцового позвонков шириной 2,5—3 см, высотой 2,5 см и до 3 см в глубину (из тела Lv удаляют больший участок кости, чем из Si). Острой ложкой и ножницами удаляют участок диска, вдающийся в образовавшийся дефект кости. Вблизи краев тел позвонков делают небольшие продольные углубления для последующей фиксации трансплантатов. Полость временно тампонируют салфеткой и удаляют защитники.

Из гребня подвздошной кости берут 2—3 трансплантата прямоугольной формы, высотой несколько больше, чем высота полости в позвоночнике, и внедряют их в последнюю, причем так, чтобы губчатой костью они соприкасались со стенками полости, а передними краями доходили до сделанных предварительно поперечных зарубок в телах позвонков. Между трансплантатами плотно укладывают участки губчатой кости.

Далее приподнимают головной конец операционного стола, чтобы несколько согнуть позвоночник больного. Это способствует плотной фиксации трансплантатов и гемостазу. В целях профилактики возможного пареза кишечника забрюшинно вводят до 250 мл 0,25% раствора новокаина, инъецируя его в клетчатку.

Автор указывает, что его методика операции близка к технике Мерсера, однако отличается от нее резекцией большего участка тела L(V) и особенностью внедрения трансплантатов, что обеспечивает стабильность оперированного сегмента позвоночника. Губчатая ткань трансплантатов плотно соприкасается с телами позвонков боковыми и торцовыми поверхностями, что благоприятствует репаративной регенерации костной ткани.

Послеоперационное ведение аналогично описанному выше.

Межтеловой поясничный спондилодез по Кловарду из заднего ламинэкто-мического доступа осуществляют следующим образом. После удаления грыжи диска специальным пластинчатым крючком отводят в сторону дуральный мешок, обнажают таким образом половину диска и резецируют его вместе с замыкательными пластинками тел позвонков. Затем дуральный мешок смещают в другую сторону и резецируют оставшуюся половину диска с замыкательными пластинками. Острой ложкой стараются произвести по возможности полное удаление диска, сохранив фиброзное кольцо лишь спереди и по бокам. Далее из гребня подвздошной кости берут 3—4 трансплантата соответствующей формы и размера и внедряют их в дефект между телами позвонков, смещая дуральный мешок то в одну, то в другую сторону. Рану зашивают послойно наглухо.

После операции больного укладывают на спину на постель со щитом. Автор указывает, что через 3 дня он поднимает больного с постели, а через неделю разрешает ходить в туалет. Корсет больному не накладывают. Однако мы после такой операции все-таки выдерживаем больного на постельном режиме до 2 мес.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: