Реконструктивные операции на тазобедренном суставе при патологическом вывихе с удалением головки бедраВ настоящее время в связи с развитием техники эндопротезирования тазобедренного сустава классические методы реконструктивных операций стали использоваться значительно реже. Вместе с тем в подростковом возрасте и нередко у взрослых эти операции находят применение, несмотря на то что эффект их не всегда бывает достаточно продолжительным (появляются боли, неустойчивость конечности, усиливается хромота).

Операция по Уитмену

Показания: ложный сустав шейки и асептический некроз головки бедра.

Положение больного на боку.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника операции

Разрез проводят от передневерхней ости к большому вертелу и далее вниз на протяжении 8—10 см. Рассекают широкую фасцию бедра между m.tensor fasciae latae и m.gluteus maximus. Долотом отсекают в косом направлении часть большого вертела с прикрепляющимися к нему средней н малой ягодичными мышцами. Рассекают капсулу сустава и удаляют головку бедра, предварительно для лучшего доступа ротировав бедро наружу и приведя его.

Следуюпнга момент операции—экономная обработка (закругление) остатка шейки бедра и вправление ее в вертлужную впадину; бедро при этом отводят на 40 —45°. Ниже  основания  большого  вертела  на  наружной поверхности бедренной кости освежают кость и с помощью шурупа крепят к этому участку отбитый ранее участок большого вертела.

После зашивания раны накладывают на 4 нед тазобедренную гипсовую повязку. Затем осторожно разрабатывают движения в суставе.

Операция по Колонна

Показания к операции, положение больного, доступ аналогичны описанным при изложении операции по Уитмену. После обнажения большого вертела от верхушки его отсекают с тонкой костной пластинкой среднюю и малую ягодичные мышцы. Далее отсекают наружные ротаторы от вертела: mm. piriformis, gemelii, obturator internum, quadratus femoris. Резецируют остаток шейки бедра и удаляют головку.

Затем в отличие от метода Уитмена, во впадину вправляют не культю шейки бедра, а большой вертел. Отсеченные ранее среднюю и малую ягодичные мышцы фиксируют в зарубку на наружной поверхности бедренной кости несколько ниже основания вертела. Конечность фиксируют тазобедренной гипсовой повязкой в положении отведения на 40— 45°.

Операции Уитмена и Колонна, помимо, прочих, имеют существенный недостаток—порочное положение конечности в значительном отведении. Спустя 3—4 мес после операции, производят корригирующую остеотомию бедра для устранения этого порочного положения.

Операция по Эпископо

Показания—патологический вывих бедра. Положение больного на спине.

Обезболивание — наркоз.

Техника операции

Доступом Смит-Петерсена обнажают большой вертел и входят в вертлужную впадину, иссекая заполняющую ее рубцовую ткань, При этом нужно стараться сохранить тонкий слой ее в области крыши впадины. Удаление рубцовой ткани производят широким желобоватым долотом.

Затем наступает основной момент операции—формирование костного выступа, заменяющего шейку и головку бедра. Для этого долотом или пилой рассекают большой вертел в сагиттальной плоскости на протяжении 5—6 см. Средняя и малая ягодичные мышцы остаются фиксированными к латеральной части вертела. Медиальный фрагмент отгибают кнутри на 25—30° и в образовавшуюся вилку внедряют костный трансплантат, взятый из гребня подвздошной кости или из большеберцовой кости). Этот фрагмент вводят в вертлужную впадину.

После операции на 2 1/3 — 3 мес накладывают гипсовую повязку. Нагрузку разрешают через 6 — 8 мес.

Операция по де Пальма

Положение больного на спине.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника операции

Разрезом типа Смит-Петерсена с продолжением на 15 см ниже верхушки большого вертела по наружной поверхности бедра обнажают область большого вертела и участок диафиза бедра. Скелетиро-вать кость на этом участке не следует. Отсекают мышцы от большого вертела, взяв их на нити-держалки.

Иссекают рубцово-измененную капсулу сустава и рубцы из вертужной впадины. Впадину обрабатывают шаровидной фрезой. Если сохранилась часть шейки бедра, ее отсекают. Затем с помощью пилы Джильи субпериостально делают поперечную остеотомию бедренной кости на расстоянии около 10 см ниже верхушки большого вертела. Проксимальный отломок наклоняют в медиальную сторону и устанавливают под углом 135. Оба фрагмента стабильно скрепляют с помощью углообразной металлической пластинки, причем верхнюю ее часть забивают в костномозговой канал проксимального фрагмента, а нижнюю часть фиксируют к дистальному фрагменту.

Далее на большой вертел надевают колпачок Смит-Петерсена и производят вправление во впадину.

К углу между фрагментами фиксируют ранее отсеченные среднюю и малую ягодичную мышцы.

Гипсовую повязку не накладывают. Нагрузка оперированной конечности разрешается через год.

Операция по Фишкину

В основу этой операции положен метод де Пальма. Вместе с тем операция В. И. Фишкина имеет существенные отличия.

Техника операции

Разрез дугообразный от перед неверх ней ости к вершине большого вертела и далее вниз по наружной поверхности на протяжении 10—12 см. Отсекают пластинку большого вертела с прикрепляющимися мышцами. Удаляют рубцы из вертлужной впадины и обрабатывают ее фрезой. Закругляют верхушку большого вертела.

Отступя 10 см ниже верхушки большого вертела, делают поднадкостничную (и подмышечную) поперечную остеотомию, а затем из проксимального фрагмента иссекают клин с вершинным углом 50°, наклоняют его и скрепляют интрамедуллярным гвоздем Фишкина с анкерным устройством, который при установке создает компрессию отломков. Для остеосинтеза можно пользоваться и штопором Сиваша. При вправлении созданной таким образом «головки» бедра в качестве интерпонирующего материала можно использовать фасцию, кожу по Каллио. В. И. Фишкин применял свод черепа чечовеческого плода, консервированный глубоким охлаждением.

В области угла между фрагментами фиксируют отсеченные ранее ягодичные мышцы и рану зашивают послойно наглухо. Накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 4 нед. Полную нагрузку конечности разрешают не ранее чем через год.

Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что после операции по Фишкину у подростков в ближайшие годы отмечается вальгирование проксимального фрагмента бедренной кости. В связи с этим во время операции его нужно устанавливать под углом не 130, а несколько меньшим (115—120°).

Вы также можете посмотреть следующие статьи: