Остеотомии вертельной области бедра при деформациях тазобедренного суставаОстеотомию вертельной области бедра чаще всего производят при порочном положении бедра, вызванном различными патологическими процессами в тазобедренном суставе, неправильно сросшихся переломах этой области, паралитических контрактурах сустава.

В свое время было предложено большое число методов остеотомии бедра в вертельной области.

Помимо устранения деформации, все они были направлены на возможно стабильное удержание фрагментов в заданном положении. В связи с этим предлагались различные фигурные методы остеотомии, с помощью которых фрагменты удерживались в сомкнутом положении, однако все они требовали иммобилизации гипсовой повязкой.

В настоящее время многие старые методы утратили значение. Вместе с тем некоторые из них применяются и теперь. Среди них прежде всего следует отметить углообразную остеотомию по Рэпке, клиновидную остеотомию, остеотомию по Мак-Маррею и ряд других. Однако, после того как были предложены различные конструкции для остеосинтеза, появились новые методы, позволившие получить стабильное соединение костных фрагментов и отказаться от гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, что имеет весьма важное значение.

Углообразная остеотомия по Рэпке

Положение больного на спине.

Обезболивание — наркоз.

Техника операции

По наружной поверхности области тазобедренного сустава делают продольный разрез длиной 12—15 см, середина которого соответствует основанию большого вертела. Рассекают мягкие ткани до кости. Распатором субпериостально обнажают межвертельную область, удерживая мягкие ткани введенными между ними и костью элеваторами или защитниками Гомана.

Намечают линию будущей остеотомии. Прежде всего нужно учитывать, какое смещение дистального фрагмента наиболее вероятно. Если деформация обусловлена в основном приведением бедра, то углообразную остеотомию целесообразно делать в нереднезаднем направлении, чтобы медиальный козырек проксимального фрагмента удерживал дистальный фрагмент от смещения кнутри. Если же превалирует сгибательная контрактура тазобедренного сустава, то остеотомию рациональнее делать во фронтальном направлении, поскольку тогда передний козырек проксимального фрагмента будет удерживать дистальный фрагмент от смещения. Для лучшей адаптации фрагментов нужно при этом частично резервировать задний козырек.

После послойного зашивания раны накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 2—3 мес.
Углообразная остеотомия по Крюку

Показание — юношеская coxa vara.

Обнажают большой вертел и подвертельную область таким же доступом, как и при остеотомии по Рэпке. С наружной стороны большого вертела в шейку и головку вводят спицу-ориентир, стремясь, чтобы она прошла по центру их. После контрольной рентгенограммы параллельно спице просверливают канал, в который вводят металлический стержень с таким расчетом, чтобы он не проник в сустав.

Затем на середине передней поверхности бедренной кости на 1,5—2 см ниже малого вертела просверливают отверстзте, являющееся вершиной угла, и производят долотом межвертельную углообразную (угол открыт кверху) остеотомию, рассчитав предварительно необходимый угол коррекции. На наружной поверхности большого вертела долотом формируют костный козырек с основанием вверху, под который будет подведена одна из поверхностей дистального фрагмента.

Используя гвоздь как рычаг, поворачивают проксимальный отломок бедра книзу, а дистальный отломок перемещают кнаружи, устанавливая на площадку наружной поверхности большого вертела, образовавшуюся после формирования козырька. Рану загнивают послойно наглухо, причем металлический стержень выступает над кожей. Накладывают тазобедренную гипсовую повязку с манжетой на другое бедро. Конец стержня вгипсовывают в повязку. Через 1 1/2 — 2 мес при смене повязки стержень удаляют. Общий срок гипсовой иммобилизации 3 мес.

Клиновидная остеотомия

Клиновидную остеотомию применяют в тех случаях, когда нужно изменить шеечно-диафизарный угол бедренной кости, т. е. уменьшить (варизирующая остеотомия) или увеличить (вальги зирующая остеотомия) этот угол. Перед операцией на основании прямой (фронтальной) рентгенограммы определяют форму и величину клина, который подлежит удалению. Такая корригирующая остеотомия, как и поперечная, требует внутренней кратковременной или длительной иммобилизации.

Pauwels предложил метод клиновидной остеотомии для изменения статики тазобедренного сустава при ложном суставе шейки бедра. При наличии вертикального расположения щели ложного сустава условия для ликвидации его после операции неблагоприятны. В связи с этим необходимо изменить положение щели из вертикального в горизонтальное или в косо горизонтальное.

Положение больного на спине.

Обезболивание — общее.

Техника операции по Пауэлсу

Делают продольный разрез по наружной поверхности верхней четверти бедра от верхушки большого вертела. Обнажают вертельную область бедренной кости.

Отведя мягкие ткани и фиксировав их защитниками, намечают клиновидный сегмент кости, подлежащий резекции. Затем параллельно линии будущей резекции в кость вбивают два гвоздя и делают клиновидную резекцию.

После удаления клина конечность отводят до соприкосновения плоскостей резекции. Гвозди, которые после этого параллельны друг другу, связывают проволокой. Рану зашивают послойно наглухо и накладывают тазобедренную повязку, причем концы гвоздей должны быть прочно зафиксированы гипсовой повязкой. Через 5 — 6 нед гвозди могут быть удалены, а гипсовая повязка остается до 3 мес.

В настоящее время, когда в распоряжении ортопеда имеются различные фиксирующие конструкции, фиксацию фрагментов кости осуществляют с их помощью, добиваясь надежной стабилизации. Однако и классическая методика Пауэлса не потеряла значения.

Поперечная остеотомия

Поперечную межвертельную остеотомию в чистом виде производят нечасто. Основным показанием к ней является устранение торсионной деформации бедра. Доступ к межвертельной области аналогичен описанному выше. После того как на бедренной кости в области будущей поперечной остеотомии прочерчена вертикальная линия, производят остеотомию. Эта линия необходима для того, чтобы после остеотомии по смещению дистального отрезка можно было определить угол ротационной коррекции диафиза бедренной кости.

Следующий момент операции — стабильная фиксация фрагментов. С этой целью могут быть использованы костный аллотрансплантат, штифты, пластинки и другие более сложные конструкции.

При использовании костного аллотрансплантата или металлического круглого гвоздя в качестве стопора, препятствующего обратной ротации фрагмента, мы осуществляем заклинивание фрагментов с помощью костной пластинки, которую внедряем в продольный паз, образованный на концах фрагментов.

Однако наиболее надежной фиксацией следует считать применение металлических конструкций, обеспечивающих компрессионный стабильный остеосинтез: штопора Сиваша, углообразных пластинок и ряда других конструкций. Использование таких конструкций позволяет после операции не накладывать гипсовой повязки, что имеет важное функциональное значение.

Реконструктивная остеотомия с транспозицией бедра по Коржу

Показания к операции — анкилоз тазобедренного сустава при порочном положении бедра и укорочении конечности.

Принцип операции сводится к следующему. После обнажения вертела и области анкилоза отбивают большой вертел с прикрепляющимися к нему мышцами. Проксимальный конец бедренной кости отделяют от шейки бедра: при этом ему придают конусообразную форму. Между нижней поверхностью шейки и седалищной костью формируют паз, в который внедряют конусообразную верхушку большого вертела. Контрагн-рованные мышцы создают компрессию. Отбитую пластинку большого вертела фиксируют к культе шейки бедра. Накладывают гипсовую повязку на 2—3 мес.

Остеотомия по Мак-Маррею

Показания к операции: псевдоартроз шейки бедра, коксартроз. Положение больного на спине.

Обезболивание — наркоз.

Техника операции

Делают продольный разрез от верхушки большого вертела вниз на 12 — 15 см.

Обнажают вертельную область бедренной кости. Субпериостально отделяют мышцы от этой области и удерживают их защитниками. Выше малого вертела устанавливают малый элеватор, который служит ориентиром. Намечают линию остеотомии, которая должна пройти от ската большого вертела кнутри и вверх, выйдя непосредственно над введенным ранее элеватором, т. е. непосредственно ниже шейки бедра.

Если операцию делают по поводу псевдоартроза шейки бедра, то во избежание смещения отломков предварительно стабилизируют шейку введением трехлопастного гвоздя или винта, или кортикального аллотрансплантата. или. наконец, комбинацией их. Затем долотом или торцовой пилой производят остеотомию. Ногу отводят, вследствие чего дистальный фрагмент смещается кнутри под шейку бедра, перекрывая линию псевдоартроза.

На этом операция может быть закончена. Рану зашивают. На 3 мес накладывают тазобедренную гипсовую повязку. Однако, во-первых, такое окончание операции может вызвать смещение отломков и, во-вторых, гипсовая повязка не для всех больных переносима. Это обусловило ряд предложений, исключающих указанные недостатки.

Для предупреждения смещения отломков линию остеотомии стали делать фигурной—сформировать шип на дистальном фрагменте снаружи или на проксимальном снутри. При смещении дистального отломка кнутри шип внедряется в другой отломок и таким образом препятствует смещению отломка.

Появшись предложения фиксировать отломки лавсановой лентой  или проволокой. Преимущество лавсанодеза перед проволочной фиксацией состоит в том, что лавсановую ленту не нужно удалять, она в дальнейшем прорастает рубцовой и костной тканью.

Лавсанодез костных фрагментов осуществляют следующим образом. В переднем кортикальном слое проксимального отломка как можно медиальнее делают отверстие. Второе отверстие следует делать в кортикальном слое дистального отломка на 1,5 — 2 см латеральнее первого. Через отверстия проводят мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 7—10 мм и туго завязывают. Узел фиксируют 2—3 лавсановыми швами. Операцию заканчивают наложением тазобедренной гипсовой повязки.

Разумеется, лавсанодез отломков по стабильности уступает остеосинтезу металлическими конструкциями. Тем не менее в арсенале средств для остеосинтеза он должен занять соответствующее место.

Вместе с тем не следует думать, что всякий предложенный для этой операции металлоостеосинтез освобождает от последующей гипсовой иммобилизации. При использовании таких пластинок, как пластинки Каплана — Антонова—Лирцмана, Троценко — Нуждина и ряда других, необходима послеоперационная гипсовая иммобилизация. Надежный остеосинтез создает компрессирующая Г-образная пластинка. Такой остеосинтез не требует гипсовой иммобилизации.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: