Доступы к тазобедренному суставуДоступов к тазобедренному суставу предложено большое число. В зависимости от области подхода и патологии сустава они подразделяются на медиальные, передние, боковые, задние, комбинированные и внутритазовый.

Что касается медиальных доступов, то они применяются реже других. Например, доступ Лудлоффа используется при вправлении врожденного вывиха бедра у маленьких детей, доступ А. С. Вишневского— при внетазовой резекции запирательного нерва.

Нечасто как самостоятельный применяют внутритазовый доступ по Чаклину, однако в комбинации с другими доступами, особенно в последнее время, к нему прибегают чаще, например при остеотомии таза, при удалении опухолей.

Доступ Олье — Мэрфи — Лексера

Делают крутой дугообразный разрез, огибающий снизу большой вертел. При необходимости от вершины разреза можно дополнительно провести вертикальный разрез по наружной поверхности бедра. Кожный лоскут оттягивают кверху, после чего проводят аналогичный разрез собственной фасции m. gluteus maximus (вдоль мышечных пучков) и частично заднего края m. tensor fasciae latae.

Мышечно-фасциальный лоскут также оттягивают кверху. При этом обнажается больгггой вертел.

Широким прямым долотом в направлении снизу вверх и кнутри делают остеотомию вертела и вместе с прикрепляющимися к нему мышцами — mm. gluteus medius и minimus — острым крючком оттягивают кверху. Обычно приходится пересекать m. piriformis, который прикрепляется к задневерхней периферии большого вертела. Таким образом широко обнажают капсулу тазобедренного сустава. Дальнейший ход операции зависит от характера и методики последней.

Доступ Бойчева

Это прямой боковой доступ. Проводят вертикальный разрез от гребня подвздошной кости через большой вертел на 5—6 см ниже его. Рассекают все мягкие ткани до кости, включая среднюю и малую ягодичньге мышцы и верхний отдел m. vastus lateralis. Долотом отсекают от большого вертела два костньгх отломка (практически вертел рассекают по расходящимся кпереди и кзади плоскостям) — передний и задний—и вместе с прикрепляющимися к ним мышцами разводят в стороны. В результате этого обнажаются верхняя поверхность шейки бедра, подвздошная кость и подвергельная область. Автор подчеркивает, что этот доступ удобен при создании верхнего свода тазобедренного сустава и при внес уставном артродезе.

Доступ Мовшовнча

Делают дугообразный разрез, окаймляющий большой вертел сзади, причем верхняя часть разреза проходит по линии перед неверхняя ость-верхушка большого вертела, а нижняя косо пересекает проксимальный отдел бедра. После рассечения кожи и подкожной клетчатки с поверхностной фасцией находят промежуток между m. tensor fasciae latae и т. gluteus maximus. Здесь расположена узкая полоса собственной фасции шириной примерно 1 см. продольное рассечение которой проходит без какого-либо кровотечения. Проекция ее — это верхушка большого вертела — головка малоберцоной кости (при разогнутом коленном суставе). По этой линии рассекают фасцию вниз на протяжении 15 см от большого вертела и вверх на 7—% см, причем здесь приходится тупо разъединить вдоль волокон нижнюю часть большой ягодичной мышцы.

Растягивая крючками рану (кпереди отходит m. tensor fasciae latae, а кзади — т. gluteus maximus), обнажают большой вертел с прикрепляющимися к нему мышцами. Для более свободного разведения раны иногда приходится дополнительно поперечно надсекать широкую фасцию бедра на протяжении приблизительно 4—5 см. В конце операции поперечно рассеченная фасция должна быть обязательно зашита.

Далее субпериостально отделяют от большого вертела малую и среднюю ягодичную мышцы, причем если нет необходимости в полном отсечении, можно ограничиться лишь отсечением передней или задней порции мышц. Отсеченные мышцы, прошив нитями, оттягивают вверх, в результате чего обнажается спереди капсула сустава, а сзади грушевидная, близнецовые и запирательная мышцы.

При необходимости они могут быть отсечены от бедра, однако при этом нужно помнить, что в fossa trochanterica входят крупные сосуды—конечные ветви a. circumflexa femoris medians, которые питают шейку и головку бедра. Далее рассекают или иссекают капсулу сустава и проводят основной момент операции. В конце операции мышцы подшивают на место трансоссальными швами.

Доступ Смит-Петерсена и Смит-Петерсена—Зейфарта

Разрез кожи проводят по передней трети гребня подвздошной кости до передневерхней ости, затем поворачивают вниз по передней поверхности бедра до уровня основания большого вертела. От гребня а крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и т. tenson fasciae latae, а от перед не верхней ости—m. sartorius. Далее книзу доступ проходит в промежутке между m. tensor fasciae latae и т. sartorius.

Разведя эти мышцы, обнажают передненижнюю ость подвздошной кости, от которой отсекают прямую мышцу бедра (нужно помнить, что сухожилие этой мышцы начинается не только от ости, но и несколько ниже ее, в области верхнего края вертлужной впадины), после чего становится видной капсула тазобедренного сустава.

Далее книзу разрез фасции проходит уже между m. tensor fasciae latae и m. gluteus maximus. После разведения краев фасции в ране появляется большой вертел с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичными мышцами и задней группой мышц — грушевидной, близнецовыми, запирательной и квадратной. Если в целях операции необходимо широко вскрыть сустав, долотом отбивают большой вертел и отводят его кверху, и капсула сустава предстает глазам хирурга.

Доступ Матье — Вредена

Разрез кожи мало чем отличается от разреза по Смит-Петерсену, за исключением нижнего отрезка. Сначала ведут разрез по передней трети гребня подвздошной кости, далее через передневерхнюю ость и вниз несколько ниже основания большого вертела, а потом поворачивают поперечно по бедру кзади. В верхнем отделе разрез проходит в промежутке между m. tensor fasciae latae и ягодичными мышцами сзади и портняжной мышцей спереди. В нижней части доступа поперечно рассекают уплотненную часть широкой фасции бедра, являющейся сухожилием т. tensor fasciae latae и передней порции большой ягодичной мышцы.

При необходимости от подвздошной кости могут быть отделены мышцы. Далее долотом отбивают большой вертел и отводят его кверху. Дальнейшие манипуляции связаны с характером и объемом операции.

Доступ Лангенбека

Прямой разрез кожи длиной 12—14 см проводят по линии, соединяющей задненижнюю ость подвздошной кости и заднюю периферию большого вертела (1/2 разреза должна быть ниже вертела).

Большую ягодичную мышцу разъединяют (желательно тупо) вдоль волокон. Края мышцы разводят, и становятся видны наружные ротаторы бедра—задний край малой ягодичной мышцы, грушевидная, близнецовые, запирательная. После рассечения их открывается задний отдел капсулы сустава.

Доступ Мура — Джибсона—Каплана

При положении больного на здоровом боку делают слегка дугообразный разрез кожи. Его начинают на 5 см кпереди от задненижней ости подвздошной кости и ведут к большому вертелу, а затем продолжают по задненаружной поверхности бедра на 10—12 см ниже верхушки вертела. Затем рассекают фасцию по переднему краю большой ягодичной мышцы и наружной поверхности бедра на всем протяжении кожного разреза. Ягодичную мышцу оттягивают кзади, после чего становится виден большой вертел с задними отделами средней и малой ягодичных мышц и наружными ротаторами. Нужно помнить, что здесь же в клетчатке, примерно на середине расстояния между большим вертелом и седалищным бугром, проходит седалищный нерв. Для доступа к капсуле сустава наружные ротаторы бедра отсекаю г от вертела и вертельной ямки.

Последующий ход операции зависит от цели вмешательства: если предполагается произвести эндопротезирование головки бедра, то поступают так.

Внутритазовый доступ Чаклина

Этот доступ автор разработал с целью удаления замкнутых латеральных и медиоцентральных ацетабулярных туберкулезных очагов, однако в дальнейшем показания к использованию его расширились.

В положении больного на спине делают разрез вдоль передней трети гребня подвздошной кости, затем вниз от перед неверхней ости на протяжении 8—10 см. Рассекают косые и поперечную мышцы живота, а также волокна m. tensor fasciae latae. Спереди долотом отбивают треугольную пластинку перед неверх ней ости вместе с прикреплением m. sartorius и частично tensor fasciae latae и отводят наружу.

Субпериостально от крыла подвздошной кости отделяют m. iliacus и пальцем нащупывают eminentia iliopectinea. Элеваторы или специальные защитники (типа Гомана) подводят вперед по направлению к горизонтальной ветви лобковой кости, а также книзу в направлении вертела. Далее выявляют патологический очаг, производят основной момент операции.

Пункция тазобедренного сустава

Пункцию тазобедренного сустава производят с диагностической и лечебной целью. Ее можно осуществить с передней и боковой поверхности области сустава. Для определения проекции сустава можно пользоваться схемой Д. Н. Лубоцкого: проводят линию, соединяющую spina iliaca anterior superior с tubercuJum pubicum (эта линия соответствует положению паховой связки), и из середины ее восстанавливают перпендикуляр; последний делит головку бедра пополам.

Для определения точки вкола иглы пользуются несколько измененной схемой. Проводят прямую линию от верхушки большого вертела к середине паховой связки и в середине этой линии вкалывают иглу. Сначала иглу проводят перпендикулярно к кожной поверхности до упора в шейку бедра (примерно 4—5 см), а затем ее поворачивают несколько кнутри а проникают в полость сустава.

Пункцию сустава можно также осуществить сбоку, вколов иглу непосредственно над верхушкой большого вертела и проводя ее перпендикулярно длинной оси бедра во фронтальной плоскости.

После упора в шейку иглу направляют несколько вверх и попадают в полость сустава. При наличии выпота в суставе эта манипуляция проходит, естественно, проще.

Артротомия тазобедренного сустава

Показанием к артротомии тазобедренного сустава служит гнойный коксит. Особенности этого сустава таковы, что простое вскрытие полости его не прииодит к эффекту, гак как дренированию препятствует юловка бедра, которая, как пробка, препятствует оттоку гноя из вертлужной впадины.

При гнойном коксите, когда у больного развивается септическое состояние, исходным очагом которого является коксит, прибегают к резекции головки бедра и дренированию сустава. При этом используют один из существующих доступов к суставу.

Резекция тазобедренного сустава

Положение больного на здоровом боку. Обезболивание-наркоз.

Техника операции

Чаще всего применяют один из задних доступов к суставу, например доступ Лангенбека. Вскрывают сустав и обнажают шейку бедра сзади. Далее возможны два варианта:

  1. путем форсированной наружной ротации бедра осуществить вывихивание головки из вертлужной впадины;
  2. произвести остеотомию шейки бедра как первый момент непосредственно вмешательства на суставе, а затем удалить головку (более щадящий путь).

Вблизи головки шейку пересекают долотом, пилой Джильи или торцовой пилой. Конечность ротируют наружу. Часть шейки, оставшейся на головке, захватывают инструментом, например костодержателем Олье или Фарабефа, или ввинчивают в нее инструмент в виде штопора и извлекают головку из вертлужной впадины, помогая при этом как рычагом введенным в сустав элеватором.

Осматривают вертлужную впадину и удаляют (экономно!) пораженные участки хряща и кости. Рану промывают антисептическим раствором и дренируют. В зависимости от характера и интенсивности процесса рану ведут открытым или закрытым способом. При первом способе в нее вводят марлевые тампоны, пропитанные лекарственными средствами, в частности мазью Вишневского. При втором способе рану зашивают послойно наглухо, однако перед этим в нес вводят две пластмассовые трубки, концы которых имеют ряд боковых перфораций. Из раны трубки выводят через прокол мягких тканей и кожи с помощью специальной иглы вне операционной раны (одну кпереди от раны, другую — кзади). После операции через переднюю трубку (верхнюю при положении больного на спине) капельно вводят антибактериальные растворы, а через заднюю происходит отток содержимого раны.

Иммобилизацию осуществляют тазобедренной гипсовой повязкой.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: