Сухожильно-мышечные пересадки на стопеСухожильно-мышечные пересадки на стопе производят при паралитических деформациях ее.

Необходимым условием пересадки мышц должно быть устранение контрактуры стопы консервативными или оперативными методами. В зависимости от характера деформации предпринимают пересадку 1—3 мышц в различных сочетаниях. Например, при конской стопе малоберцовые мышцы в сочетании с задней большеберцовой пересаживают на тыл стопы, а при пяточной стопе эти же мышцы пересаживают на пяточную кость; при полой стопе часто пересаживают длинный разгибатель I пальца на головку I плюсневой кости и т. д. Осуществляют также раздельную пересадку головок трехглавой мышцы голени. Вместе с тем надо отметить, что у подростков и взрослых пересадку мышц, как правило, сочетают с операциями на костях и суставах стопы.

Пересадка m. tibialis anterior

Показания: эквино-варусная паралитическая стопа. Если варусный компонент не выражен, то сухожилие мышцы пересаживают на основание III плюсневой кости (или на III клиновидную), а при выраженном варусном компоненте — на основание V плюсневой кости.

Техника операции

Делают 3 продольных разреза длиной 3—4 см: первый — в области I клиновидной и основания I плюсневой костей, второй — по передней поверхности надлодыжечной области голени, третий — по средней линии тыла стопы или по тыльно-наружному краю ее. Из первого разреза отсекают сухожилие m.tibialis anterior от места прикрепления. Из второго разреза вытягивают сухожилие вверх. После создания подкожного тоннеля между вторым и третьим разрезами через него (или под retinaculum extensorum) в третий разрез на тыл стопы протягивают сухожилие мышцы и здесь его трансоссально фиксируют в положении разгибания стопы. Накладывают гипсовую повязку на 6 нед.

Пересадка m.peroneus longus на внутренний край стопы

Операция показана при вальгусной деформации стопы в связи с параличом большеберцовых мышц.

Техника операции

Делают 3 разреза: первый — длиной 5—6 см по наружному краю стопы, второй — длиной 7 — 8 см по наружной поверхности надлодыжечной области голени и третий—длиной 5 — 6 см на тыле стопы в проекции I клиновидной кости. Обнажив из первого разреза сухожилие m.peroneus longus, которое косопоперечно пересекает с подошвенной стороны стопу, и максимально вытянув его (для этого стопу нужно перевести в эквиновальгусное положение), как можно дистальнее пересекают сухожилие.

Затем сухожилие вытягивают во второй разрез. Между вторым и третьим разрезами формируют подкожный тоннель, через который протягивают на внутренний край стопы конец сухожилия.

Лучше провести сухожилие через влагалище сухожилия парализованной передней большеберцовой мышцы причем участок сухожилия последней, находящийся во влагалище, можно иссечь. Сухожилие пересаженной длинной малоберцовой мышцы трансоссально фиксируют к I клиновидной кости. При недостаточной длине сухожилия можно удлинить его лавсановой лентой или, в крайнем случае, подшить лавсановыми швами к сухожилию передней большеберцовой мышцы непосредственно у места его прикрепления к кости.

Пересадка обеих малоберцовых мышц на тыл стопы по Васильковой

Делают 3 разреза: первый — дугообразный по тыльнонаружному краю стопы, второй — по наружной поверхности голени на границе средней и нижней трети длиной 4—5 см и третий—по тыльновнутреннему краю стопы в области основания V плюсневой кости. Из первого разреза отсекают сухожилия малоберцовых мышц, причем стараются взять сухожилие малоберцовой мышцы максимальной длины за счет подошвенной части его. Сухожилия вытягивают в рану на голени.

Формируют два подкожных канала: один — впереди наружной лодыжки к наружному краю стопы (здесь к основанию V плюсневой кости трансоссально фиксируют сухожилие короткой малоберцовой мышцы), другой — к внутреннему краю стопы (здесь к основанию I плюсневой кости фиксируют сухожилие длинной малоберцовой мышцы).

Пересадка m.tibialis posterior и т. ре го nous longus

Перемещение сухожилий т. tibialis posterior и m.peroneus longus кпереди от лодыжек. Эта операция, в принципе предложенная С. В. Кофманом, показана при конской стопе. При сохранении функции передней большеберцовой мышцы ограничиваются перемещением сухожилий лишь малоберцовых мышц.

Техника операции

Делают 2 разреза длиной 10 см, окаймляющие сзади наружную и внутреннюю лодыжки и продолжающиеся вверх и вниз по проекции сухожилий мышц. Кожные лоскуты отсепаровывают кпереди от лодыжек. Сухожилия задней большеберцовой и длинной или обеих малоберцовых мышц мобилизуют и перемещают соответственно кпереди от внутренней и наружной лодыжек.

Стопу переводят в положение разгибания и перемещенные сухожилия петлеобразно укорачивают, сшивая лавсановыми швами. Если удается, то из фасции, покрывающей область лодыжек, формируют лоскуты, которые перекидывают через сухожилия в расчете на то, что они будут выполнять роль влагалища сухожилий. В результате этой операции перемещенные мышцы из сгибателей стопы превращаются в разгибатели.

К. И. Василькова считает более оправданной пересадку задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц производить с отсечением их сухожилий на стопе, выведением в раны на голени и пересадкой через подкожные каналы на основания I и V плюсневых костей по аналогии с пересадкой малоберцовых мышц.

Пересадка m. tibialis posterior и т. peroneus longus на пяточную кость. Делают 4 разреза: первый — по внутреннему краю стопы в области ладьевидной кости (здесь отсекают сухожилие m. tibialis posterior), второй (продольный) — позади внутренней лодыжки до боковой поверхности пяточного бугра (сюда вытягивают это сухожилие), третий — по наружному краю стопы (здесь пересекают сухожилие длинной малоберцовой мышцы) и четвертый — позади наружной лодыжки параллельно ахиллову сухожилию до наружной поверхности пяточного бугра.

Сверлом или узким долотом через задний отдел пяточной кости в поперечном направлении делают канал, через который протягивают снаружи кнутри сухожилие длинной малоберцовой мышцы, которое сшивают лавсановыми швами с сухожилием задней большеберцовой мышцы в эквинусном положении стопы. Иногда эту операцию сочетают с укорочением ахиллова сухожилия. Однако на основании клинического опыта мы считаем более надежным сочетание такой пересадки мышц с задним лавсанодезом.

Пересадка m. extensor hallucis longus на головку I плюсневой кости

Показание — паралич т. tibialis anterior с отвисанием головки I плюсневой кости. Эту операцию обычно сочетают с остеотомией основания последней.

Техника операции

Делают разрез по тыльной поверхности стопы вдоль I плюсневой кости до основания основной фаланги I пальца. Выделяют сухожилие длинного разгибателя пальца и при экстензионном его положении у основной фаланги пересекают сухожилие. Дистальный конец его сразу подшивают к сухожилию короткого разгибателя I пальца.

Затем в головке I плюсневой кости делают поперечный канал, через который проводят сухожилие.

Если требуется остеотомия основания кости, то до натяжения и закрепления сухожилия ее делают по Рэпке. В положении коррекции I плюсневой кости сухожилие натягивают и закрепляют петлей с наложением 4—5 лавсановых швов. Гипсовая иммобилизация от 6 нед или несколько больше, если была произведена остеотомия.

Раздельная пересадка головок икроножной мышцы на тыл стопы по Мовшовичу

Анатомические особенности трехглавой мышцы голени позволяют использовать ее для раздельной сухожильно-мышечной пластики при отвисающей паралитической стопе. Она может быть разделена на три изолированных мышечно-сухожильных комплекса без нарушения ее кровоснабжения и иннервации.

Раздельная пересадка головок икроножной мышцы на тыл стопы по Мовшовичу может быть произведена в двух вариантах — без применения лавсановой ленты и с лавсанопластикой.

Показание к операции — отвисающая стопа при условии, когда из всех мышц голени, пригодных для пересадки, сохранилась лишь трехглавая мышца голени. При этом сила m.soleus должна быть достаточной, чтобы обеспечить устойчивое сгибание стопы.

Положение больного на животе с валиком под область голеностопного сустава.

Обезболивание — наркоз.

Техника операци

По задней поверхности голени делают срединный разрез от уровня шейки малоберцовой кости к наружному краю ахиллова сухожилия до пяточного бугра. Обнажают икроножную мышцу и тупым путем с помощью элеватора отделяют ее от камбаловидной мышцы.

Соответственно каждой мышце скальпелем разделяют во фронтальной плоскости ахиллово сухожилие и поверхностный слой его (сухожилие икроножной мышцы) отсекают от пяточного бугра.

Затем икроножную мышцу с сухожилием разделяют на медиальную и латеральную половины, устраняют конскую деформацию стопы. Если этому препятствует тяга камбаловидной мышцы, сухожилие ее Z-образно удлиняют.

Следующий момент операции — перемещение головок икроножной мышцы на тыл стопы. Для этого максимально сгибают конечность в коленном суставе, что дает возможность манипулировать на передней поверхности голени и стопы, или больного поворачивают на бок. Делают 2 продольных разреза по наружному и внутреннему краям стопы. Открывают места прикрепления сухожилий короткой малоберцовой и передней большеберцовой мышц. С помощью корнцанга через подкожные каналы по внутренней и наружной поверхностям голени в раны на стопе проводят сухожилия внутренней и наружной головок икроножной мышцы и, удерживая стопу под прямым углом к голени, подшивают их соответственно к дистальным отделам сухожилий короткой малоберцовой и передней большеберцовой мышц. Однако более надежным мы считаем метод фиксации с помощью лавсановой ленты. Для этого здесь трансоссально проводят мелкоячеистые лавсановые ленты шириной 5—7 мм и к ним подшивают пересаживаемые сухожилия.

При перемещении сухожилий на тыл стопы очень важно головки икроножной мышцы уложить в направлении, соответствующем новой функции мышцы. Не менее важно также обеспечить оптимальную степень натяжения мышц. Для этого мы пользуемся методом Эдельштейна— Краснова.

Гипсовую повязку накладывают на 6 нед; при этом конечность должна быть разогнута в коленном суставе, а стопа установлена под прямым углом. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию икроножной мышцы. Функциональный результат операции зависит от активности больного в период восстановительного лечения.

Лавсанотранспозиции камбаловидной мышцы на тыл стопы по Андрианову—Кислову

Показание — отвисающая паралитическая стопа.

Положение больного на боку с валиком под оперируемую конечность.

Обезболивание —наркоз, внутрикостная анестезия со жгутом на бедре.

Техника операции

Делают 2 продольных разреза: один — по наружному краю ахиллова сухожилия длиной 8—10 см, другой — по передней поверхности области голеностопного сустава и тыла стопы.

Ахилливо сухожилие во фронтальной плоскости разделяют на две части, относящиеся к икроножной и камбаловидной мышцам. Сухожилие камбаловидной мышцы, т. е. переднюю часть ахиллова сухожилия, отсекают от пяточного бугра и удлиняют за счет подшивания мелкоячеистой лавсановой ленты шириной 10 мм. На ленту и сухожилие надевают лавсановый сосуд.

В межкостной мембране корнцангом делают отверстие, через которое в переднее мышечное ложе голени проводят сухожилие камбаловидной мышцы, удлиненное лавсановой лентой и заключенное в лавсановый сосуд (искусственное сухожильное влагалище). Последнее на концах несколькими швами крепят к окружающим тканям. Лавсановую ленту — продолжение перемещенного кпереди сухожилия—трансоссально фиксируют к III мета-тарзальной кости при положении стопы под углом 105°. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 6 нед.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: