Подкожное рассечение подошвенного апоневрозаПодошвенный апоневроз представляет собой плотное туго натянутое соединительнотканное образование, лежащее под кожей подошвы и связанное с ней многочисленными плотными тяжами.

В переднем отделе подошвенный апоневроз распространяется до пальцев, а в области головок плюсневых костей отдельные порции его соединены поперечными пучками.

При полой и варусной деформации стопы подошвенный апоневроз укорочен и является существенным препятствием для коррекции деформации даже после остеотомии костей стопы. Рассечение подошвенного апоневроза обычно является одним из компонентов операции, устраняющей полую деформацию стопы.

Техника операции

В среднем отделе подошвенной поверхности узким скальпелем делают 2—3 прокола кожи по поперечнику стопы в области наиболее контурирующих пучков апоневроза. После продольного прокола кожи и апоневроза скальпель поворачивают поперек и из глубины к поверхности рассекают соответствующий пучок подошвенного апоневроза, корригируя при этом деформацию. Во избежание повреждения сосудов следует избегать слишком большого углубления скальпеля. Наиболее опасной зоной в этом отношении является проекция I и IV плюсневых костей.

Остеотомия основания I плюсневой кости

Показания: полая и эквино-варусная стопа. Это вмешательство является одним из компонентов операции, устраняющей деформацию стопы. Обычно её комбинируют с пересадкой сухожилия длинного разгибателя большого пальца на головку I плюсневой кости, а иногда с трехсуставным артродезом стопы.

Техника операции

При сочетании остеотомии I плюсневой кости с пересадкой разгибателя I пальца разрез делают по тыльной поверхности стопы в проекции I плюсневой кости. Поднадкостнично выделяют тыльную и боковые поверхности основания кости, вводят с обеих сторон узкие элеваторы и делают углообразную остеотомию по Рэпке. Очень важно при этом для последующей консолидации не отделять надкостницу на подошвенной поверхности кости. Иногда приходится одновременно делать остеотомию основания и V плюсневой кости. Надавливая на подошвенную поверхность головки кости, осуществляют коррекцию деформации. Лишь после этого, если операцию комбинируют с пересадкой мышцы, сухожилие ее проводят через поперечный канал в головке I плюсневой, кости, натягивают и сшивают. Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки в виде сапожка.

Операции при ригидном I пальце стопы

Ригидность, т. е. ограниченная подвижность, I пальца стопы обусловлена резко выраженным деформирующим артрозом I плюснефалангового сустава. Ограничение разгибания пальца ведет к нарушению переката стопы и вызывает постоянные боли при ходьбе. С целью устранения этой патологии предложено три вида операции: резекция основания основной фаланги I пальца, как это делают при hallux valgus, артропластика и эндопротезирование. Артропластика и эндопротезирование более показаны при ригидном пальце, поскольку они обеспечивают при ходьбе больший толчковый эффект I пальца.

Артропластика I олюснефалантового сустава по Боярской. Обезболива-ние—внутрикостная анестезия со жгутом на нижнюю треть голени; в пяточную кость вводят 1 мл 1 % и 70 мл 0,5% раствора новокаина. В области I плюснефалангового сочленения делают овальный разрез, выпуклостью направленный в подошвенную сторону. Отсепаровывают лоскут кожи с подкожной клетчаткой к тылу и кнаружи. Сухожилие длинного разгибателя отводят кнаружи на марлевой полоске.

Выкраивают фартукообразный лоскут из капсулы сустава с основанием, обращенным проксимально.

С головки I плюсневой кости удаляют костно-хрящевые разрастания и обрабатывают это место рашпилем. Скелетируют проксимальную треть основной фаланги I пальца, пилой Джильи резецируют ее и опил обрабатывают рашпилем. Головку I плюсневой кости окутьвают лоскутом, выкроенным ранее из капсулы сустава. Автор считает, что лоскут с проксимальной ножкой имеет преимущество перед лоскутом с дистальной ножкой, так как лучше кровоснабжается.

После операции за ногтевую фалангу накладывают вытяжение на 2—3 нед. Активную гимнастику начинают с б—7-го дня после операции. После снятия вытяжения разрешают ходить с полной нагрузкой.

Эндопротезирование I плюснефалангового сустава. Для эндопротезирования I плюснефалангового сустава применяют две принципиально отличающихся конструкции эндопротезов, изготовляемых из силиконовой резины: однополюсный эндопротез основания основной фаланги I пальца конструкции Свенсена и нашей со специальным креплением и тотальный эндопротез Свенсена.

Техника эндопротезирования

Дугообразным разрезом в области 1 плюснефалангового сочленения вскрывают сустав. Вывихивают основную фалангу I пальца.

При однополюсном эндопротезировании поперечно резецируют основание основной фаланги (примерно 1/4 фаланги), формируют в фаланге конусовидный канал, в который внедряют ножку эндопротеза. При применении эндопротеза нашей конструкции в отличие от протеза Свенсена через головку эндопротеза в ножку внедряют металлический стержень, который, увеличивая поперечные размеры ножки, прочно фиксирует ее в кости. После зашивания раны за ногтевую фалангу накладывают вытяжение на шине Черкес-Заде на 2 нед. Разработку движений начинают через 3—4 дня.

При тотальном эндопротезировании I плюснефалангового сустава после вскрытия его резецируют головку I плюсневой кости и частично основание основной фаланги. Создается диастаз для помещения центральной расширенной части эндопротеза. Формируют каналы в основной фаланге и в I плюсневой кости. Затем, максимально согнув палец и эндопротез, одновременно вводят в подготовленные каналы в фаланге и I плюсневой кости ножки эндопротеза, после чего палец разгибают. Проверяют возможность разгибания пальца (для нормальной походки необходимо разгибание на 20—25°). После зашивания раны накладывают лонгету. Через 4—5 дней начинают осторожно разрабатывать движения, снимая на это время лонгету.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: