Операции, ограничивающие амплитуду движений стопыЭти операции показаны при паралитических деформациях стопы после полиомиелита. В зависимости от вида деформации производят вмешательство на переднем или заднем отделах области голеностопного сустава и стопы. К такому типу операций относятся тенодез, лавсанодез и артрориз.

Артрориз стопы в настоящее время, как было сказано в общей части, не применяется, так как после него часто возникает рецидив  деформации и отмечаются боли.

Тенодез стопы

Тенодез стопы — это операция, при которой используют сухожилия парализованных мышц для ограничения определенных движений стопы.

Передний трансоссальный тенодез стопы по Чаклину. Принцип операции сводится к выделению в нижней четверти голени сухожилий передней большеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и I пальца. На передней поверхности большеберцовой  кости  формируют 2 поперечных канала, через которые проводят дистальные концы сухожилий передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев. В положении экстензии стопы сухожилия натягивают так, чтобы они удерживали стопу в нужном положении, и сшивают петлей. Дистальный конец сухожилия длинного разгибателя I пальца подшивают к сухожилию.

Задний тенодез осуществляют с помощью части ахиллова сухожилия. Из сухожилия отделяют лоскут с дистальной ножкой и трансоссально фиксируют его к малоберцовой кости.

В общей части мы уже указывали, что в настоящее время тенодез применяется редко, так как сухожилия парализованных мышц со временем растягиваются, что ведет к рецидиву деформации. На смену этим операциям пришел лавсанодез.

Лавсанодез стопы

Лавсанодез стопы проводят как самостоятельную операцию или в сочетании с пересадкой мышц и операциями на костях и суставах. Делают передний, задний, переднезадний и боковой лавсанодез.

Передний, задний и переднезадний лавсанодез у подростков и взрослых всегда следует сочетать с трехсуставным артродезом стопы. Трехсуставной артродез необходим для того, чтобы исключить пронационно-супинационные движения стопы, что обеспечивает стойкий эффект лавсанодеза. Если ограничиться только лавсанодезом без образования анкилоза в шопаровом и подтаранном суставах, то у больного развивается варусная или вальгусная деформация стопы и при ходьбе стопа может подворачиваться.

Передний лавсанодез стопы. Операция показана при отвисающей паралитической стопе. Если имеется возможность пересадить на тыл стопы функционирующие, даже ослабленные мышцы, например малоберцовые, а длинный разгибатель 1 пальца — на головку I плюсневой кости, то эту операцию целесообразно сочетать с передним лавсанодезом.

Техника операции по Мовшовичу

Обезболивание — внутрикостная анестезия или наркоз. Делают 3 продольных разреза: один длиной 6 см по передней поверхности нижней четверти голени, другой — по тыльно-виутренней поверхности стопы длиной 5 — 6 см и третий—по тыльно-наружной поверхности стопы длиной 8 см.

Из двух последних разрезов подходят к подтаранному, пяточно-кубовидному и таранно ладьевидному суставам и, если это необходимо, резецируют их с удалением костных клиньев. После устранения деформации стопы формируют короткие костные каналы в ладьевидной и кубовидной костях. Рану временно закрывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия.

Из разреза на голени поднадкостнично обнажают метафиз большеберцовой кости и непосредственно над линией прикрепления капсулы сустава формируют короткий поперечный субкортикальный канал (расстояние между выходными отверстиями 1 см), через который проводят мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 7 мм. По выходе из канала концы ленты перекрещивают и прошивают двумя лавсановыми швами. Затем с помощью корнцанга их проводят под retinaculum extensorum на тыл стопы и фиксируют трансоссально: один конец к кубовидной кости, другой — к ладьевидной или I клиновидной кости; при этом стопу устанавливают под углом 100—105°. Фиксацию лавсановой ленты на стопе можно производить не раздельно к кубовидной и ладьевидной  (I клиновидной) костям, а в едином поперечном канале, сформированном в этих костях. Это упрощает технику операции.

Задний лавсанодез стопы

Показанием к заднему лавсанодезу стопы является пяточная паралитическая стопа при параличе или парезе сгибателей стопы. Задний лавсанодез делают как самостоятельную операцию, так и в комбинации с пересадкой мышц на пяточный бугор (длинная малоберцовая, задняя болыпеберцовая мышцы).

Техника операции

Обезболивание — внутрикостная анестезия или наркоз. По внутреннему или наружному краю ахиллова сухожилия делают разрез длиной 10 см. Сухожилие Z-образно рассекают и концы его отводят вверх и вниз. Рассекают глубокий листок собственной фасции, отводят кнутри длинный сгибатель I пальца. Обнажают заднюю поверхность метафиза большеберцовой кости и вблизи линии прикрепления капсулы сустава делают 2 отверстия диаметром 3—4 мм и субкортикально соединяют их.

По бокам пяточного бугра рассекают мягкие ткани до кости (раны длиной 1 см) и просверливают поперечный канал, через который проводят мелкоячеистую ленту шириной 7—10 мм. Концы ленты подкожно проводят в рану в области ахиллова сухожилия, один из которых пропускают через канал в метафизе большеберцовой кости.

Ленту натягивают, чтобы стопу установить под углом 105—110°. Концы ленты связывают и прошивают лавсановыми швами. Если функция длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышц сохранена, их лучше пересадить на пяточную кость.

Переднезадний лавсанодез стопы

Показанием к переднезаднему лавсанодезу стопы является болтающаяся паралитическая стопа. До недавнего времени при такой патологии делали только четырехсуставной артродез — артродез голеностопного, подтаранного и шопарова суставов. Эта операция и сейчас не потеряла значения, поскольку создается устойчивая стопа.

Однако при двусторонней тотально парализованной стопе или при наличии анкилоза коленного сустава проводить четырехсуставной артродез функционально невыгодно. В этих случаях переднезадний лавсанодез в комбинации с трехсуставным артродезом стопы дает хороший функциональный результат благодаря сохранению небольшой амплитуды движений в голеностопном суставе (5—10°), что делает более эластичной походку.

Операцию можно сделать по описанной выше методике (для переднего и заднего лавсанодеза) но возможно и ее упрощение.

Техника операции по Мовшовичу

Положение больного на боку.

Обезболивание — внутрикостное или наркоз.

Делают 3 продольных разреза по передней поверхности голени или стопы, как при переднем лавсанодезе, и разрез вдоль ахиллова сухожилия, как при заднем лавсано-дезе.

Обнажают переднюю поверхность метафиза большеберцовой кости непосредственно над линией прикрепления капсулы сустава. После Z-образного рассечения ахиллова сухожилия обнажают заднюю поверхность метафиза большеберцовой кости. Затем просверливают в сагиттальном направлении канал, через который спереди назад проводят две мелкоячеистые лавсановые ленты шириной 7—10 мм, причем у выхода из канала ленты фиксируют к  тканям, чтобы не допустить их скольжения в канале.

Дальнейший ход операции аналогичен технике переднего и заднего лавсанодеза. Спереди ленты трансоссально фиксируют к I клиновидной и кубовидной костям, а сзади—к пяточной кости.

Боковой лавсанодез стопы

Показания к операции — застарелый разрыв дельтовидной или таранно-малоберцовой связки.

Техника операции

Обезболивание — внутрикостная анестезия. Делают овальный разрез длиной 6—7 см по медиальной поверхности области голеностопного сустава. Обнажают внутреннюю лодыжку. В случаях застарелых разрывов дефект между концами разорванной дельтовидной связки заполнен рубцовой тканью и выделить ее практически невозможно. Скелетируют sustentaculum tali пяточной кости и переднемедиальный отдел таранной кости. В этих отделах, а также в медиальной лодыжке формируют короткие каналы и проводят через них крупноячеистую лавсановую ленту шириной 7—10 мм. Удерживая стопу в правильном положении, ленту завязывают, а узел прошивают для надежности 2 лавсановыми швами. Гипсовую повязку накладывают на 6 нед.

Лавсанопластика наружной (передней таранно-малоберцовой) связки голеностопного сустава по Уотсон-Джонсу—Локшиной.

Техника операции

Положение больного — на здоровом боку.

Обезболивание — внутрикостная анестезия. Делают дугообразный разрез, окаймляющий сзади и снизу наружную лодыжку и продолжающийся на 3—4 см кпереди от ее верхушки.

В наружной лодыжке просверливают горизонтальный канал в сагиттальной плоскости. Второй канал (вертикальный) просверливают в наружном отделе таранной кости непосредственно кпереди от суставной поверхности блока с выходом в sinus tarsi. Через сформированные каналы проводят крупноячеистую лавсановую ленту шириной 7 —10 мм, концы которой связывают и закрепляют 2 лавсановыми швами. Накладывают гипсовую повязку на 6 нед.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: