Операции при ложном суставе большеберцовой костиКостнопластический остеосинтез. Доступ к большеберцовой кости лучше всего осуществлять по передней поверхности голени, несколько отступая кнаружи от гребня кости. Длина разреза зависит от метода пластики. Например, при костной пластике скользящим трансплантатом разрез приходится делать более длинный, чтобы переместить трансплантат. Нужно сказать, что при лечении сформировавшегося ложного сустава метод не является достаточно надежным и поэтому в настоящее время применяется ограниченно.

Стабильные положительные результаты при ложном суставе дает аутопластика по Чаклину. Разрезом по передней поверхности голени обнажают область ложного сустава.Вторым коротким разрезом по наружной поверхности голени обнажают малоберцовую кость и производят косую остеотомию ее. Это, как правило, приходится делать в связи с тем, что малоберцовая кость служит распоркой для сближения обломков большеберцовой кости.

Разъединяют фрагменты большеберцовой кости, экономно обрабатывают их концы, вскрывают костномозговые каналы фрагментов. Затем из большеберцовой кости здоровой голени берут два аутотрансплантата и производят остеосинтез: сначала интрамедуллярный трансплантат вбивают в один обломок, затем, нанизав на конец трансплантата расположенный под углом второй обломок, выравнивая последний, продвигают трансплантат в костномозговой канал. Ударами рукой по пятке сближают концы обломков. Подготовив ложе на наружной поверхности фрагментов, укладывают и фиксируют циркулярными кетгутовыми швами экстрамедуллярный трансплантат. Рану зашивают наглухо, предварительно введя в нее катетер для удаления гематомы. Накладывают циркулярную гипсовую повязку до ягодичной складки.

Металло-костнопластический остеосинтез, создающий стабильную фиксацию обломков, применяется при псевдоартрозе большеберцовой кости довольно широко и в наше время. Однако использование для интрамедуллярного остеосинтеза гибких штифтов типа гвоздя Богданова с экстрамедуллярной костной пластикой не обеспечивает стабильного остеосинтеза, поэтому после операции необходима гипсовая иммобилизация на длительный срок. Тем не менее, если хирург не имеет более совершенных металлоконструкций или компрессионно-дистракционных аппаратов, использование этого метода вполне оправданно.

Применение современных конструкций в виде различных ригидных металлических пластинок для накостного остеосинтеза (с устройством для одномоментной компрессии обломков) в комбинации с экстрамедуллярной аутопластикой позволяет получить стабильный остеосинтез, не требующий внешней иммобилизации гипсовой повязкой. Обычно концы фрагментов при этой методике обрабатывают по общим правилам и сближают их. Однако в ряде случаев при тугом ложном суставе осуществляют такую операцию без разъединения обломков и обработки их концов.

Обходной межберцовый синостоз по Богданову в настоящее время применяют нечасто, поскольку во многих случаях внеочаговый компрессионный остеосинтез обеспечивает более быстрый и эффективный результат. Обходной межберцовый синостоз применяют при осложненных ложных суставах большеберцовой кости: при остеомиелите, трофических язвах, спаянных с костью обширных рубцах и т. д.

Принцип операции сводится к созданию прочного костного межберцового блока в проксимальном и дистальном отделах голени. Малоберцовая кость при этом играет роль внутренней шины, В верхнем отделе голени делают 2 параллельных продольных разреза длиной 5—6 см: один — кнаружи от tuberositas tibiae, другой — по наружной поверхности голени ниже головки малоберцовой кости.

Обнажают наружную поверхность мыщелка большеберцовой кости на протяжении 2—3 см и скелетируют участок малоберцовой кости ниже головки тоже на протяжении 2—3 см. При этом нужно помнить о возможности повреждения малоберцового нерва.

Отведя защитниками мышцы от обнаженных участков костей, в том числе оттеснив их из межберцового промежутка, просверливают поперечный канал через малоберцовую кость в мыщелок большеберцовой кости. В этот канал вводят ауто- или аллотрансплантат. Кроме того, вводят кортикально-губчатый трансплантат между берцовыми костями, поверхности которых предварительно подготавливают долотом. Раны зашивают наглухо. Аналогичный остеосинтез осуществляют в дистальном отделе голени, непосредственно над областью межберцового синдесмоза.

Операцию заканчивают наложением циркулярной гипсовой повязки до ягодичной складки.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез в лечении псевдартрозов большеберцовой кости
При использовании компрессионно-дистракционного остеосинтеза на голени достигнуты наибольшие успехи. Этот метод применим при всех видах ложных суставов, в том числе инфицированных. Для остеосинтеза здесь применяют все виды компрессионно-дистракционных аппаратов.

Принципы чрескостного остеосинтеза по Илизарову

Через проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости проводят по две взаимно перекрещивающиеся спицы, причем одна из спиц, проведенных в дистальном отделе, должна пройти и через малоберцовую кость. Спицы фиксируют с натяжением к кольцам аппарата. Кольца соединяют 3—4 стержнями. Это принципиальная схема наложения аппарата на голень. Более конкретно вопрос решается в связи с формой костных обломков, смещением их, наличием или отсутствием концевого остеомиелита и т. д.

При поперечной или близкой к ней форме концов обломков, дающих хороший торцовый противоупор, применяют продольную компрессию аппаратом из четырех колец. Однако при косой форме концов обломков создают встречно-боковую компрессию, которая достигается проведением во взаимно противоположных направлениях двух штыкообразных спиц (спиц с напайкой или с опорной площадкой) или за счет встречно-бокового смещения внутренних колец аппарата, связанных боковыми винтовыми стержнями с балками, соединяющими крайние кольца.

При тугоподвижных псевдоартрозах с угловым смещением накладывают аппарат из двух колец, а в области вершины деформации через один из обломков проводят спицу с упорной площадкой и фиксируют ее винтовым приспособлением к стержневой балке, соединяющей кольца или вместо этой одной спицы накладывают дополнительное кольцо, которое также притягивают к балке. Путем дистракции колец и тяги за спицу достигают одновременно исправления деформации и ликвидации псевдартроза.

При тугом ложном суставе с некоторым укорочением применяют компрессионно-дистракционный метод: сначала осуществляют закрытый компрессионный, а спустя 2 нед дистракционный остеосинтез. Укорочение ликвидируется за счет образующегося костного регенерата.

При инфицированных ложных суставах, осложненных остеомиелитом, используют два пути: закрытый, когда нет секвестров, и открытый, когда секвестры имеются и их нужно удалить. Принцип наложения аппарата такой же, как и при неинфицированных псевдартрозах. Нужно помнить, что в период дистракции аппарат комплектуют из двух колец, а при последующей фиксации его дополняют еще двумя кольцами.

Врожденный ложный сустав большеберцовой кости представляет собой весьма трудную для лечения патологию. Применявшееся оперативное лечение часто заканчивалось неудачно. Г. А. Илизаровым в 1962 г. был предложен «бескровный дистракционный способ лечения врожденного псевдартроза с одновременной ликвидацией укорочения».

Методика

Под местной или внутрикостной анестезией на голень накладывают аппарат из двух колец: одно — в области проксимального, другое — дистального метафизов большеберцовой кости.

Одна спица дистального кольца должна быть проведена через обе берцовых кости. Кольца соединены тремя стержнями, с помощью которых осуществляют первичное умеренное натяжение мягких тканей. Аппарат накладывают с таким расчетом, чтобы в период дистракции сохранить углообразное стояние обломков в пределах 20 — 30°, так как это способствует образованию более массивного костного регенерата.

Дистракцию начинают со 2—3-го дня по 1/4 оборота 2—3 раза в день. Уже в период дистракции рентгенологически отмечается замещение диастаза новообразующейся костной тканью. После достижения необходимого удлинения приступают к постепенному устранению угловой деформации голени. Для этого через конец одного из фрагментов большеберцовой кости в плоскости, перпендикулярной плоскости деформации, проводят спицу, которую изгибают выпуклостью в сторону вершины искривления и фиксируют к дополнительному кольцу. Последнее прикреплено стержнями к одному из колец аппарата. Натяжением концов спицы постепенно, в течение 2—3 нед, изгиб спицы устраняется, что приводит к исправлению оси голени за счет трансформации регенерата.

После этого концы корригирующей спицы фиксируют к кольцу зажимами и спиценатягиватели удаляют. В новом наборе деталей к аппарату имеются специальные приспособления, упрощающие процесс устранения угловой деформации голени.

После устранения угловой деформации аппарат дополняют спицами и кольцом с таким расчетом, чтобы в каждом обломке было по 2 пары перекрещивающихся спиц, фиксированных к 4 кольцам.

Фиксацию продолжают до наступления достаточного уплотнения косного регенерата. Дозированную, постепенно увеличивающуюся нагрузку конечности разрешают после стабилизации аппарата.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: