Операции при застарелых разрывах крестообразных связокК застарелым разрывам крестообразных связок относят разрывы давностью более 2 нед. За этот период происходит ретракция связки. Подтянуть ее к месту отрыва обычно невозможно; удается выполнить лишь пластическое восстановление связки.

Пластическое восстановление передней крестообразной связки

Положение больного на спине с разогнутой конечностью.

Обезболивание — наркоз. Операцию лучше производить под жгутом, наложенным на среднюю треть бедра. Коленный сустав вскрывают медиальным парапателлярный доступом Пайра. При этом разрезы кожи, фасции и суставной сумки целесообразно проводить со смещением одного в отношении другого.При ревизии внутрисуставных образований нужно внимательно осмотреть мениски и крестообразные связки. Комбинированное повреждение связок и менисков — обычное явление. Нужно иметь в виду также, что разрыв крестообразной связки может быть подсиновиальным. Для лучшего осмотра сустава и удобства манипуляций при пластике надколенник поворачивают вокруг вертикальной оси так, чтобы суставная поверхность его была обращена cпереди.

В качестве пластического материала для восстановления крестообразной связки может быть использован свободный аутотрансплантат широкой фасции бедра, сухожильный лоскут на ножке (способ Ланда), лента или шнур из лавсана.

При проведении операции очень важно правильно сформировать искусственную связку. Б. И.

Сименач показал, что если выход связки на мыщелке бедра не совпадает с центром вращения сустава, то искусственная связка подвергается растяжению и может разорваться. Для проведения фасции или ленты автор предложил специальное устройство — направитель.

Способ Ситенко

При помощи сверла формируют 2 канала: в наружном мыщелке бедра и во внутреннем мыщелке большеберцовой кости. Диаметр каналов должен быть достаточным, чтобы через них можно было провести свернутую в виде жгута полосу широкой фасции бедра шириной 2 см.

Длина фасциального лоскута составляет около 20 см. Первый канал проходит от наружного надмыщелка бедра до наружной поверхности межмыщелковой ямки бедра. Второй канал просверливают со стороны planum tibiae кнутри от tuberositas tibiae до места прикрепления передней крестообразной связки к передней ямке межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.

Через каналы протягивают фасциальный жгут, который вверху и внизу фиксируют в субкортикальном ложе. Для этого у выходных отверстий каналов (на наружном мыщелке бедра и в области planum tibiae) делают Т-образные зарубки, приподнимают кортикальный слой кости и в образовавшееся ложе укладывают конец трансплантата и подшивают. Фиксация искусственной связки должна быть осуществлена с натяжением при согнутом под углом 140° коленном суставе.

Отрицательными сторонами использования фасциального трансплантата являются, во-первых, ограниченность размера его, во-вторых, растяжимость и, в-третьих, недостаточно надежное крепление концов фасции к кости. Эти обстоятельства послужили основанием для широкого применения в последние годы в качестве пластического материала специальных лавсановых лент, которые прочны и нерастяжимы.

Лавсанопластика

После вскрытия и ревизии сустава просверливают 2 канала диаметром 5 мм: один — в наружном мыщелке бедра, другой — в метафизе большеберцовой кости, аналогично тому, что делают при способе Ситенко. Важно обратить внимание на одно существенное обстоятельство: перед просверливанием канала в наружном мыщелке бедренной кости необходимо овально рассечь синовиальную оболочку и отвернуть лоскут ее, освободив таким образом площадку кости для просверливания канала. Этим синовиальным лоскутом после проведения лавсановой ленты будет прикрыт и изолирован от полости сустава узел ленты. Просверлив каналы, необходимо полость сустава промыть изотоническим раствором хлорида натрия или раствором новокаина.

С помощью проволочного проводника мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 10 мм сначала проводят через канал в мыщелке бедра, а затем из полости сустава через канал в мыщелке большеберцовой кости.

Фиксация лавсановой ленты к кости должна быть надежной, поскольку ослабление натяжения ее приводит к неудачному исходу операции. Фиксацию проксимального конца ленты можно осуществлять двояко: на конце ее делают узел, который при натяжении ленты ущемляется во входе в канал (а вход делают воронкообразной формы) или рядом со входом формируют еще одно отверстие, которое под кортикальным слоем соединяют со входом в канал, и здесь ленту закрепляют в виде петли. Как показывает опыт, второй способ более надежный, так как петля ленты при натяжении последней опирается на твердую кортикальную кость, в то время как при первом способе узел ленты опирается на губчатую кость, которая вследствие давления узла легче и в большей степени подвергается резорбции, что в дальнейшем, естественно, ведет к ослаблению натяжения ленты.

Дистальный конец ленты на мыщелке большеберцовой кости всегда закрепляют в виде петли. По одному способу ниже выхода из канала делают 2 отверстия на расстоянии 1 см друг от друга и субкортикально соединяют их между собой. По выходе ленты из канала конец ее проводят через сформированные отверстия и закрепляют в виде петли. При другом способе (мы пользуемся именно им) достаточно сделать лишь одно отверстие рядом с выходным из канала, соединить их субкортикально. Выведя конец ленты из канала, вводят его обратно через то же отверстие в соседнее, оставив на поверхности кости петлю лавсановой ленты.

Чтобы петля случайно не провалилась в отверстие, под нее подводят зажим Кохера и им же протягивают конец ленты под петлю. После натяжения ленты на нее накладывают 4—6 лавсановых швов. Оптимальное натяжение ленты достигается при сильной тяге за дистальный конец ее в положении сгибания коленного сустава под углом 130—140°. После сшивания ленты необходимо проверить, не сохранился ли симптом «переднего выдвижного ящика». Для этого нужно правильно установить надколенник и согнуть ногу в коленном суставе под прямым углом.

Перед зашиванием раны полость сустава еще раз промывают изотоническим раствором хлорида натрия, поскольку оставление в ней костной крошки вредно. Зашивать рану во избежание развития разгибательной контрактуры следует обязательно при согнутой конечности в коленном суставе под углом 90—100°.

Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки в положении сгибания коленного сустава под углом 150. На 3—4-й день назначают лечебную гимнастику: синхронные со здоровой ногой сокращения четырехглавой мышцы. По истечении 4 нед снимают гипсовую повязку, заменяют ее прямой лонгетой и приступают к активной и пассивной разработке движений в суставе. Через 3 мес разрешают полную нагрузку на конечность.

Пластическое восстановление задней крестообразной связки

При застарелых разрывах задней крестообразной связки операция может выполняться с использованием аутопластических тканей или лавсановой ленты. При традиционных способах создания искусственной связки стремятся повторить ее анатомическое положение. Для этого после вскрытия сустава медиальным парапателлярный доступом делают дополнительный' разрез в области наружного мыщелка большеберцовой кости несколько спереди от головки малоберцовой кости.

Отсюда просверливают канал к заднему отделу межмыщелкового возвышения. Второй канал просверливают через внутренний мыщелок бедра с таким расчетом, чтобы выходное отверстие его на суставной поверхности располагалось ближе спереди. Через каналы проводят скрученный фасциальный лоскут или лавсановую ленту и закрепляют ее так же, как при пластике передней крестообразной связки.

А. В. Каплан разработал метод восстановления задней крестообразной связки принципиально отличный от описанного выше. Для стабилизации коленного сустава при этом используют тягу четырехглавой мышцы.

Техника операции по Каплану. Делают передний медиальный парапателлярный разрез, начиная на 5 см выше надколенника и кончая на 6 см ниже суставной щели. После вскрытия сустава просверливают канал в мыщелке большеберцовой кости от точки, расположенной на 5 см ниже суставной щели и внутри от бугристости большеберцовой кости, в направлении к переднему отделу межмыщелкового возвышения. Второй канал формируют в надколеннике по средней линии в вертикальном направлении. Через каналы проводят—мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 10 мм. Верхний конец ее подшивают к прямой мышце бедра, а нижний с натяжением фиксируют трансоссально к большеберцовой кости, при этом нога должна быть разогнута и устранено смещение голени сзади.

Послеоперационное ведение аналогично описанному при пластике передней крестообразной связки.

Внесуставная лавсанопластика боковой и обеих крестообразных связок коленного сустава по Каплану Показанием к этой операции автор считает изолированные и сочетанные повреждения связок при наличии деформирующего артроза и у людей пожилого возраста, а также во всех случаях разрыва всех связок коленного сустава, сопровождающегося неустойчивостью коленного сустава. В зависимости от того, какая боковая связка коленного сустава повреждена, внесуставные перекрещивающиеся искусственные связки формируют на внутренней или наружной поверхности коленного сустава.

Положение больного на спине; оперируемая конечность уложена на валик.

Обезболивание — наркоз или внутрикостная анестезия.

Техника операции

При формировании медиальных перекрещивающихся связок делают один продольный разрез по внутренней поверхности коленного сустава в области мыщелков бедренной и большеберцовой костей. В некоторых случаях удается провести операцию из 2 коротких продольных разрезов (в области мыщелка бедренной кости и в области мыщелка большеберцовой кости). Доступ к мыщелку бедра осуществляют в промежутке между m. vastus medialis и т. sartorius. Примерно на уровне середины надколенника в боковой поверхности мыщелка бедренной кости в сагиттальном направлении формируют канал длиной 3—4 см и диаметром 5 мм. На боковой поверхности мыщелка большеберцовой кости на 2 см ниже суставной щели делают 2 отверстия на расстоянии 3—4 см друг от друга, а на 1 см ниже их наносят еще 2 отверстия. Верхние и нижние отверстия субкортикально соединяют и в результате образуют 2 коротких вертикальных канала.

Крупноячеистую лавсановую ленту шириной 10—15 мм проводят через поперечный канал в мыщелке бедра. Затем оба конца ленты перекрещивают и проводят через вертикальные каналы в мыщелке большеберцовой кости. При согнутом коленном суставе под углом 150—160° ленту натягивают и сшивают.

Закрепить лавсановую ленту на мыщелке большеберцовой кости можно и более простым способом.

Достаточно сделать лишь 2 отверстия и субкортикально соединить их горизонтальным каналом.

Один конец ленты проводят через этот канал и сшивают его с другим концом. Мы полагаем, что такая методика более приемлема.

После послойного зашивания раны накладывают гипсовую повязку до ягодичной складки при коленном суставе, согнутом под углом 155—160°. Разработку движений в суставе начинают через 4 нед после операции.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: