Операции при привычном вывихе надколенникаВрожденный вывих надколенника возникает в результате нарушения развития нервно-мышечного аппарата и типичной деформации дистального отдела бедра и проксимального конца большеберцовой кости. Отмечается ненормальное расположение мыщелков бедра: медиальный несколько выстоит спереди, а латеральный уплощен. Имеют место латеропозиция четырехглавой мышцы, особенно прямой мышцы бедра, и смещение в латеральную сторону бугристости большеберцовой кости.

Вследствие таких анатомических изменений при сгибании в коленном суставе надколенник смещается кнаружи, что резко снижает силу четырехглавой мышцы. Стабильность конечности теряется, происходит спонтанное сгибание коленного сустава, и больной падает.

Консервативное лечение привычного вывиха надколенника неэффективно. Наибольшее число оперативных методов сводится к вмешательству на мягких тканях (мышцах, капсуле сустава), или операция представляет собой комбинацию вмешательств на мягких тканях и кости.

Привычный вывих надколенника чаще всего носит врожденный характер, однако наблюдаются случаи и приобретенного, посттравматического вывиха надколенника.

Операция Крогиуса

Положение больного на спине.

Обезболивание — наркоз или внутрикостная анестезия.

Техника операции

Делают продольный медиальный парапателлярный разрез. Овальным разрезом рассекают капсулу сустава кнаружи от надколенника. Кнутри от надколенника делают 2 параллельных разреза длиной 20 см с промежутком между ними в 3 см. Таким образом, с этой стороны создается полоса, включающая капсулу сустава, частично retinaculum patellae и дистальные пучки внутренней широкой мышцы.

Эту полосу, фиксированную внизу к бугристости большеберцовой кости, перемещают поверх надколенника кнаружи, в то время как последний сдвигают внутри, устанавливая его в правильное положение. При этом снаружи образуется щель, к краям которой подшивают переброшенную сюда с внутренней стороны полосу капсулы сустава. Дефект капсулы с внутренней стороны зашивают узловыми лавсановыми или шелковыми швами. Во избежание развития разгибательной послеоперационной контрактуры коленного сустава наложение швов на капсулу сустава, мышцы и сухожилие необходимо производить в положении сгибания под углом 90-100°.

После зашивания кожной раны накладывают на 4—5 нед циркулярную или глубокую лонгетную гипсовую повязку. Затем начинают активно-пассивную разработку движений в коленном суставе, назначают массаж и др. физиопроцедуры.

Операция Фридланда

Оперативный метод Фридланда предусматривает коррекцию ненормального положения прямой мышцы бедра и надколенника, поэтому ее следует рассматривать как патогенетически обоснованную.

Положение больного на спине.

Обезболивание — наркоз.

Техника операции

По передней поверхности бедра делают разрез от нижней границы верхней трети его до бугристости большеберцовой кости. После рассечения собственной фасции по внутреннему краю прямой мышцы бедра отделяют последнюю от широких мышц. Выделяют также и сухожилие прямой мышцы, т. е. полностью мобилизуют ее.

Поскольку цель операции — перемещение внутри надколенника и удержание его в этом положении, рассекают все ткани, препятствующие этому. Как правило, возникает необходимость продольного рассечения капсулы сустава снаружи от надколенника (автор не рекомендует зашивать образовавшуюся после перемещения надколенника щель). С внутренней стороны капсулу сустава ушивают в виде складки.

Затем следует заключительный этап операции — фиксация прямой мышцы бедра, смещенной внутри, лавсановыми и кетгутовыми швами к портняжной и внутренней широкой мышцам. Во избежание развития разгибательной контрактуры коленного сустава наложение этих швов необходимо производить, как показал И. А. Мовшович, в положении сгибания коленного сустава под углом 90—100°. удерживая при этом надколенник в правильном положении. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. Иммобилизацию конечности по автору осуществляют в прямой гипсовой лонгете в течение 7—10 дней, затем начинают лечебную гимнастику. Через сутки после операции приходится делать пункцию сустава для удаления гематомы. Ниже будет показано, что нами несколько изменено послеоперационное ведение больного.

Метод Волкова сочетает в себе мобилизацию и перемещение кнутри прямой мышцы бедра с сухожилием и связки надколенника с костной пластинкой. Положение больного на спине.

Обезболивание — наркоз.

Делают продольный разрез по передней поверхности бедра от границы верхней и средней трети вниз до бугристости большеберцовой кости. Надколенник обходят с медиальной стороны. После рассечения собственной фасции тупым и острым путем отделяют прямую мышцу и ее сухожилие от 3 других головок четырехглавой мышцы. Рассекают капсулу сустава снаружи от надколенника. Резко напряженный m.vastus lateralis отсекают от сухожилия четырехглавой мышцы и после сокращения подшивают к прямой мышце бедра.

Затем долотом отбивают тонкую костную пластинку от бугристости большеберцовой кости с прикрепляющейся к ней связкой надколенника, перемещают кнутри на 1 — 2 см и здесь фиксируют их к кости (после освежения места фиксации) у детей шелковыми или лавсановыми швами, а у взрослых винтом.

Затем, удерживая надколенник в правильном положении, подшивают прямую мышцу, сместив ее кнутри, к m.vastus medialis и широкой фасции бедра. Мы рекомендуем этот момент операции проводить при согнутой в коленном суставе под углом 90—100° конечности с целью профилактики развития разгибательной контрактуры. Кнутри от надколенника накладывают швы на капсулу сустава, причем при затягивании швов образуется складка. Снаружи от надколенника капсулу не зашивают.

Иммобилизацию конечности у детей осуществляют прямой гипсовой лонгетой в течение 3 нед; у взрослых накладывают глухую гипсовую повязку на 6—7 нед. Через 1 сут приходится пунктировать сустав для удаления гематомы. На 3-й сутки начинают функциональное лечение; сначала ритмичное сокращение мышц, а после снятия гипсовой повязки разработку движений в суставе.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: