Операции на коленном суставеЧаще всего пункцию коленного сустава производят с диагностической целью, однако нередко преследуется лечебная цель. Прежде чем установить показания к пункции сустава, необходимо определить, что жидкость находится именно в суставе, а не в параартикулярных образованиях (бурсит, подкожная гематома). Наличие симптома баллотирования надколенника свидетельствует о наличии жидкости в суставе.

Положение больного на спине с разогнутой конечностью.

Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия.

Пункцию сустава осуществляют обычно на уровне середины надколенника, отступя 1 — 1,5 см от наружного или внутреннего края его. После прокола кожу сдвигают и лишь затем продвигают иглу через остальные слои тканей. Это делают с той целью, чтобы канал после удаления иглы оказался изломанным (для лучшей изоляции сустава от поверхности кожи). Давлением на верхний заворот жидкость перемещают в полость сустава, чем облегчается отсасывание его содержимого.

Пункцию верхнего заворота производят у латерального края надколенника на уровне верхнего края его, причем давлением на надколенник жидкость перемещают в верхний заворот сустава. Затем при необходимости накладывают давящую повязку.

Артротомия коленного сустава. Показание — гнойный артрит.

Обезболивание — общее или местное. Артротомию обычно осуществляют двумя парапателлярными разрезами. Однако при воспалительном процессе в суставе происходит отграничение переднего отдела полости сустава от заднего. При распространении гнойного процесса на задний отдел сустава приходится отдельно дренировать этот отдел.

Техника операции

При положении больного на спине под область коленного сустава подкладывают небольшой валик высотой в 7—10 см. Проводят два парапателлярных разреза, отступя от надколенника 1 —1,5 см. Начинают разрезы на 5—6 см выше надколенника, чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости. Полость сустава вскрывают, промывают изотоническим раствором хлорида натрия и дренируют. В последнее время при эмпиеме сустава устанавливают систему для постоянного промывания (орошения) полости сустава. Для этого в раны с обеих сторон надколенника вводят по одному катетеру и раны вокруг них зашивают. В один из катетеров капельно вводят дезинфицирующий раствор (например, раствор фурацилина) или антибиотики, а по другому происходит отток жидкости. Такую приточно-отточную систему постоянного орошения в зависимости от показаний можно поддерживать много дней.

С целью дренирования задних отделов полости сустава делают контрапертуру по медиальному краю подколенной ямки. Для этого через медиальный парапателлярный разрез проводят корнцанг в заднем направлении. Концом его выпячивают мягкие ткани вблизи сухожилия полусухожильной мышцы и здесь делают разрез. Этим же корнцангом в полость сустава можно втянуть дренаж через задний разрез.

Артротомию по латеральному краю подколенной ямки делать не рекомендуется во избежание повреждения общего малоберцового нерва. В зависимости от показаний после операции применяют один из видов иммобилизации конечности. В отдельных случаях при обширных внутрисуставных гнойных поражениях приходится прибегать к широкой артротомии, пользуясь разрезом Текстора.

Удаление менисков коленного сустава

Показанием к операции является повреждение мениска и киста мениска. Положение больного на спине. Конечность сгибают в коленном суставе под прямым углом. Некоторые хирурги предпочитают оперировать при опущенной за край операционного стола голени.

Обезболивание — местное или внутрикостное, иногда наркоз. Целесообразно операцию делать под жгутом.

При удалении внутреннего мениска обычно пользуются коротким парапателлярным или боковым дугообразным разрезом. Если предполагается сделать ревизию коленного сустава, что у пожилых людей И. А. Битюгов считает обязательным, то лучше применить парапателлярный разрез, который можно легко превратить в разрез типа разреза Пайра. Однако из парапателлярного разреза невозможно удалить задний рог мениска, тогда как из бокового дугообразного сделать это нетрудно.

Парапателлярный разрез проводят, отступя 0,5 см от надколенника, от точки на 1 —1,5 см выше надколенника вниз через суставную щель и на протяжении 1 —1,5 см ниже ее. При этом разрезе частично рассекают retinaculum patellae.

Боковой дугообразный разрез делают на уровне суставной щели от проекции боковой связки до связки надколенника. Для доступа к заднему рогу мениска этот разрез может быть продлен кзади от боковой связки.

После рассечения вдоль кожного разреза фиброзной капсулы коленного сустава захватывают зажимами или хирургическими пинцетами синовиальную оболочку, подтягивают её и рассекают в поперечном направлении. При этом обычно пересекаются капсулярные сосуды, которые нужно лигировать, несмотря на то что операция идет под жгутом. С помощью тупых крючков и элеваторов растягивают ткани и осматривают мениск и прилежащую часть полости сустава.

З. С. Миронова при различных видах повреждения менисков рекомендует следующую тактику. При трансхондральном разрыве внутреннего мениска по типу «ручки лейки» следует удалять только оторванную часть, а часть мениска, связанная с капсулой сустава, остается. При продольном трансхондральном разрыве в области переднего рога достаточно удалить только оторванную часть. В случае трансхондрального разрыва тела мениска также удаляется только оторванная часть с иссечением переднего рога в области свободного края. У больных с трансхондральным разрывом заднего рога мениск удаляют полностью, так как изолированное удаление заднего рога технически невозможно из-за тесного контакта его с крестообразной связкой. Наконец, при паракапсулярном разрыве в области переднего рога и тела удаляют лишь оторванную часть.

А. В. Каплан, в принципе придерживаясь аналогичной позиции, подчеркивает, что если у хирурга нет уверенности в том, что частичное удаление мениска исключит в дальнейшем ущемление мениска и блокирование сустава, и тем более, если мениск дегенеративно изменен, он должен быть удален полностью.

При подозрении на повреждение обоих менисков ревизию сустава лучше начинать с внутренней стороны, поскольку повреждение внутреннего мениска встречается чаще, чем травма наружного.

Делают медиальный парапателлярный разрез Пайра и осматривают сначала внутренний отдел сустава. Для осмотра наружного его отдела крючком оттягивают жировое тело, после чего становится видным наружный мениск. При повреждении последнего, как правило, приходится делать дополнительный разрез с наружной стороны сустава.

Техника удаления внутреннего мениска

Для удаления мениска или части его подводят под него узкий скальпель и режущими движениями отсекают передний рог от поперечной связки, следя при этом за тем, чтобы не повредить связку. Захватив зажимом Кохера отсеченную часть мениска и натягивая ее, скальпелем отделяют ее в области боковой связки коленного сустава, к которой мениск фиксирован. Ротируя голень наружу, ассистент раскрывает внутренний отдел сустава, что позволяет хирургу, ведя скальпель между суставной поверхностью большеберцовой кости и мениском, отсечь задний рог.

Техника удаления наружного мениска аналогична описанной, однако в данном случае лучше пользоваться парапателлярный, а не боковым дугообразным разрезом, так как проведению последнего препятствует положение tractus iliotibialis. После вскрытия сустава мениск захватывают зажимом Кохера и отделяют скальпелем. Поскольку наружный мениск не связан с боковой связкой, удалять его несколько легче по сравнению с внутренним мениском.

Если при операции использован продольный парапателлярный разрез, шов раны нужно проводить при согнутой под прямым углом в коленном суставе конечности. После операции больному накладывают заранее изготовленную гипсовую лонгету в положении сгибания конечности под углом 90—100°. Наш опыт показывает, что при таком положении конечности в коленном суставе не возникает достаточно большого выпота, который потребовал бы пункции сустава.

Через 2—3 дня после операции лонгету снимают, ногу укладывают на функциональную шину и медленно разгибают. Более длительная фиксация конечности в согнутом положении нежелательна, так как это ослабляет четырехглавую мышцу. Через сутки, когда нога выпрямлена, больному рекомендуют поднимать ее и назначают процедуры для укрепления четырехглавой мышцы и восстановления движений в суставе. Через 10 дней больному разрешают ходить на костылях, слегка наступая на ногу, а к концу месяца без костылей.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: