Корригирующие остеотомииЧрезмыщелковая остеотомия бедренной и большеберцовой костей — наиболее распространенный метод оперативного лечения сгибательной контрактуры коленного сустава. Чаще прибегают к остеотомии бедренной кости.

Остеотомию мыщелков большеберцовой кости обычно делают в том случае, если деформация обусловлена нарушением формы мыщелков с наличием скоса суставной поверхности. Это наблюдается после неправильно сросшегося перелома метафиза большеберцовой кости и при некоторых врожденных заболеваниях.

Во всех остальных случаях делают чрезмыщелковую остеотомию бедренной кости, поскольку суставные поверхности мыщелков ее в отличие от большеберцовой кости имеют дугообразную форму; по существу это обеспечивает сохранение опорной функции сустава после остеотомии и поворота вокруг поперечной оси мыщелка бедра.

Чрезмыщелковая остеотомия бедренной кости. Положение больного на спине.

Обезболивание — наркоз или внутрикостная анестезия.

Техника операции

Делают продольный или несколько косой разрез в области внутреннего мыщелка бедра по передней поверхности. После рассечения собственной фасции проводят косой разрез вдоль мышечных пучков внутренней широкой мышцы. Именно такое направление разреза обеспечивает максимальное сохранение мышечных сосудов. Доступ к кости по краю прямой мышцы бедра нежелателен, так как при этом нарушаются анатомо-функциональные соотношения прямой и внутренней широкой мышц, что в дальнейшем приводит к нарушению скольжения прямой мышцы бедра относительно широких мышц.

Мышечные пучки внутренней широкой мышцы тупо разводят, рассекают и отслаивают надкостницу метафиза бедренной кости, и с помощью элеваторов оттесняют мягкие ткани от кости. Затем в дистальном отделе раны находят линию прикрепления капсулы сустава и непосредственно над этим местом делают углообразную остеотомию по Рэпке с углом, открытым кверху. В этот момент нужно быть наиболее внимательным, помня, что непосредственно позади мыщелка бедренной кости проходит подколенная артерия.

Углообразная остеотомия позволяет исправить и флексионную, и вальгусную, и варусную деформацию, причем, что очень важно, наблюдается такое же соотношение костных отломков, как при вколоченном переломе, с большой площадью соприкосновения их. Правда при выраженной деформации нередко приходится иссекать небольшой клиновидной формы участок кости для лучшего сопоставления отломков. Мы обращаем особое внимание на то, чтобы была сделана именно низкая остеотомия, непосредственно над местом прикрепления капсулы сустава, что соответствует у ребенка эпифизарной зоне. Однако разрушение последней нельзя допускать. Высокая остеотомия дает худший биомеханический эффект.

Дальнейший ход операции зависит от принятого решения о методике фиксации отломков. Наиболее просто наложение на 6—8 нед циркулярной гипсовой повязки с небольшим тазовым поясом. В этом случае после гемостаза рану послойно зашивают. Однако в ряде случаев, например при болезни Бехтерева или деформирующем артрозе, длительной иммобилизации коленного сустава нужно избегать. В этих случаях стабильное удержание отломков достигается наложением компрессионно-дистракционного аппарата (Илизарова с двумя кольцами, Волкова — Оганесяна и др.).

Для удобства манипуляций при наложении аппарата мы сразу, после остеотомии и коррекции деформации скрепляем отломки 2—3 крестообразно проведенными спицами Киршнера, а лучше утолщенными спицами. Затем через дистальный и проксимальный отломки проводят спицы для наложения аппарата, закрепляют и натягивают их в кольцах или дугах, соединяют кольца штангами и начинают осуществлять компрессию. В этот момент следует удалить спицы, скрепляющие отломки, так как они мешают компрессии. Достигнув необходимого контакта отломков, рану послойно зашивают.

Если при рентгенологическом контроле выявлено недостаточно удовлетворительное стояние отломков, его легко можно поправить на аппарате сразу же после операции или постепенно в последующие дни.

Аппаратная фиксация отломков имеет еще одно преимущество, помимо того, что коленный сустав остается свободным и функционирует. При большой сгибательной контрактуре сустава, когда одномоментное устранение деформации недопустимо из-за резкого натяжения подколенного сосудисто-нервного пучка, производить аппаратную фиксацию отломков можно постепенно, на протяжении нескольких дней. Срок фиксации отломков аппаратом составляет 1 1/2 — 2 мес.

Чрез-подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости. Положение больного на спине.

Обезболивание — наркоз или внутрикостная анестезия.

Техника операции

Делают продольный разрез внутри от бугристости большеберцовой кости, Поднадкостнично открывают метафиз последней и производят остеотомию, вводя предварительно за кость с обеих сторон элеваторы. Линия остеотомии может быть углообразной или поперечной. Чаще делают поперечную остеотомию с иссечением соответствующего клина для полного устранения деформации. Контролируют правильное положение отломков путем сопоставления линии суставной щели и продольной линии большеберцовой кости — они должны быть перпендикулярны. Это можно определить клиническим путем пальпации суставного края кости и особенно четко рентгенологически.

При устранении деформации часто приходится осуществлять высокую остеотомию малоберцовой кости. Для этого делают второй разрез в области головки последней. Следует помнить, что здесь проходит общий большеберцовый нерв, который не должен быть ни остро, ни тупо травмирован, иначе развивается стойкое нарушение чувствительной и двигательной иннервации соответствующей области голени и стопы.

Фиксацию отломков осуществляют одним из известных способов: гипсовой циркулярной повязкой (иногда в сочетании с крестообразно проведенными через отломки спицами), компрессионным аппаратом или металлической пластинкой с винтами. Если при последнем способе создается хорошая компрессия фрагментов, то возникает стабильная фиксация, не требующая дополнительной внешней иммобилизации конечности и допускающая движения в суставе.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: