Ампутация и экзартикуляцииВ основе современных методов ампутации лежит функциональный принцип, при котором формирование пригодной для протезирования культи имеет первостепенное значение. В зависимости от срока и показаний к выполнению ампутации различают: первичные (до 24 ч.), вторичные и повторные ампутации или реампутации.

Основными показаниями к первичной ампутации являются: обширные повреждения конечности, при которых она становится нежизнеспособной, отморожения и обширные ожоги, сопровождающиеся признаками обугливания. При этом предполагается выжидательная тактика до образования отчетливой демаркационной линии.

Показания к вторичным ампутациям: непосредственная угроза жизни больного в связи с прогрессирующей распространенной гнойной инфекцией как осложнения открытых переломов длинных трубчатых костей при безуспешности консервативного и хирургического лечения, повторные эррозионные кровотечения из крупных кровеносных сосудов при наличии обширных гнойных ран, развивающегося сепсиса, истощения больного и безуспешности консервативного лечения. Показанием к вторичным ампутациям служит тромбоз крупных сосудов нижней конечности, когда реконструктивные операции на сосудах оказались безуспешными.

Успехи восстановительной хирургии и методов борьбы с хирургической инфекцией значительно сузили показания к первичной ампутации. К ним относятся успешные реплантации конечностей, сохранивших связь на мышечной ножке и реплантация пальцев кисти, выполненная микрохирургической методикой. Успех этих операций базируется на внедрении микрохирургического метода оперирования, позволяющего осуществить анастомозы на мелких сосудах (артериях и венах) диаметром до 1 мм, что обеспечивает восстановление кровоснабжения реплантата и приживление его.

О частоте ампутаций по этиологии можно судить по данным Ю. Г. Шапошникова и Н. Н. Кукина, которые сообщают, что в мирное время 47% ампутаций производится по поводу сосудистых заболеваний конечностей и 43%—в связи с травмами. Остальные относятся к опухолям, неизлечимому остеомиелиту, к уродствам.

Выбор уровня ампутации

Ампутацию следует производить на том уровне, который дает гарантию усечения нежизнеспособных тканей и который ведет к созданию хорошей опорной культи, приспособленной к протезу. Современные успехи борьбы с инфекцией и достижения протезной техники позволяют при ампутации конечностей сохранять большую длину ампутационной культи.

Лишь при усечении, предпринимаемых по поводу газовой гангрены или некроза при эндартериите, производят высокую ампутацию на уровне здоровых тканей.

Щадящий подход к использованию мягких тканей для формирования культи при ампутации исключает схематические представления о расположении лоскутов и послеоперационного рубца. Для сохранения длины культи рекомендуется выкраивать здоровые лоскуты из тканей, подлежащих удалению с любой стороны.

Обезболивание

Наиболее совершенным видом обезболивания при ампутациях является эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов, искусственной вентиляцией легких, дополняемых умеренной нейроплегией. У ослабленных больных оптимальным способом обезболивания можно считать сочетание местной инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина и нейролептанальгезии.

Наложение жгута

Перед ампутацией, как правило, накладывают кровоостанавливающий жгут. В тех случаях, когда это противопоказано (анаэробная инфекция, тотальный ожог, атеросклероз и др.), производят сначала предварительную перевязку магистральных кровеносных сосудов проксимально от уровня ампутационного разреза мягких тканей.

Разрезы и формирование культи

Наиболее совершенным способом ампутации является усечение конечности с образованием одного или двух лоскутов, состоящих из кожи, фасции и мышцы, из которых формируется хорошая опорная культя. После выкраивания кожно-мышечных лоскутов (определяя их длину с таким расчетом, чтобы рубец после наложения швов не подвергался давлению протеза) последние оттягивают проксимально и кость перепиливают на 4—5 см. выше мышечного футляра. Во всех случаях, когда нет угрозы инфекции, рану зашивают наглухо. При отсутствии на данном уровне неповрежденной кожи с целью сохранения более длинной культи можно прибегнуть к первичному или отсроченному закрытию культи при помощи кожной пластики.

Для покрытия костного опила при ампутациях применяют различные методы: кожно-мышечный, кожно-фасциальный или фасциопластический, тендопластический (например, надмыщелковая ампутация бедра по Каллендеру). Из всех видов ампутаций фасциопластический метод можно считать наиболее совершенным с точки зрения формирования опорной культи.

При нем сохраняются естественные анатомические соотношения: кожа отделяется от кости, не срастаясь с ней, сохраняет подвижность; фасция же, срастаясь с опилом кости, способствует быстрому образованию замыкательной костной пластинки с гладкой поверхностью.

Обработка сосудов и нервов

Сосуды после перепиливания кости освобождают от клетчатки и перед расслаблением жгута перевязывают на расстоянии 1,5—2 см. от перерезанного конца. Перевязку артерии и вены производят раздельно кетгутовыми нитями; применение лигатур из нерассасывающегося шовного материала может повлечь за собой образование длительных незаживающих свищей. Крупные магистральные сосуды перевязывают двойной лигатурой, одна из них прошивная; мышечные ветви артерий перевязывают вместе с мышцами прошивными тонкими лигатурами. Перед зашиванием раны в нее вводят катетер для удаления гематомы.

Обработка культи нерва является весьма ответственным актом операции.

Предложено много способов обработки нерва, преследующих цель предотвращения образования невромы и последующих болей в культе (фантомные боли). Чтобы избежать этих осложнений применяют вторичное усечение всех (включая крупные кожные) нервов на 4—5 см выше уровня сечения мягких тканей.

Нерв инфильтрируют 1% раствором новокаина, захватывают анатомическим пинцетом и пересекают лезвием безопасной бритвы.

Обработка кости. Кость перепиливают на одном уровне с пересеченной надкостницей, а затем рашпилем сглаживают неровности костного опила; костный мозг не вычерпывают.

Вы также можете посмотреть следующие статьи: